Sédation pour détresse en phase terminale se en …

1 Soci t fran aise d accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) RECOMMANDATIONS RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE S dation pour d tresse en phase terminale et dans des situations sp cifiques et complexes : recommandations chez l adulte et sp cificit s au domicile et en g riatrie RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE S dation pour d tresse en phase terminale et dans des situations sp cifiques et complexes : recommandations chez l adulte et sp cificit s au domicile et en g riatrie S dation pour d tresse en phase terminale et dans des situations sp cifiques et complexes : recommandations chez l adulte et sp cificit s au domicile et en g riatrie Soci t fran aise d accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) 2 Sommaire 1 D finition du champ du 2 M thode de 1 Comment d finir la s dation ?..6 2 Quelles sont les indications de la s dation pour d tresse ?

2 7 3 Quels sont les m dicaments utilis s ?..8 4 Quelles sont les modalit s pratiques de la s dation?..10 5 R f rences Les ! Signet non d fini. 4 Quelles sont les modalit s pratiques de la s dation?..10 Analyse de la litt Les ! Signet non d fini. 5 En ! Signet non d fini. R f rences S dation pour d tresse en phase terminale et dans des situations sp cifiques et complexes : recommandations chez l adulte et sp cificit s au domicile et en g riatrie Soci t fran aise d accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) 3 Introduction Le terme de s dation est utilis fr quemment en m decine. Il d signe des contextes ou des objectifs bien diff rents : calmer la douleur (analg sie) ou l anxi t (anxiolyse) ou encore permettre un meilleur sommeil. Dans la pratique de la m decine palliative, le terme de s dation est galement utilis pour d signer une autre pratique qui vise diminuer la perception d une situation per ue comme insupportable par le malade.

3 Le recours la s dation, dans cet objectif reste peu fr quent dans les structures sp cialis es de soins palliatifs (1). Force est de constater que cette pratique a tendance se banaliser en phase terminale : on voit ainsi la prescription de l'association de morphine et de midazolam doses progressivement croissantes, sans que les l ments cliniques justifient cette augmentation. En 2002 et 2004, la Soci t fran aise d accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) avait tabli des recommandations concernant la s dation pour d tresse en phase terminale (2). Cependant, en 2008, un certain nombre de constats a incit la SFAP reprendre ce travail pour proposer des recommandations de bonne pratique : la n cessit d actualiser et d tendre le champ des recommandations en amont des situations de d tresse en phase terminale ; le fait que la m decine moderne fabrique des situations de plus en plus complexes, g n ratrices d interrogations sur la qualit de vie des malades, sur le sens de la vie, et que ces situations suscitent la question de la limitation ou de l arr t de traitement, et de la place de la s dation dans ces cas ; la forte pression de l opinion publique, relay e par les m dias et les lus, met en vidence des confusions s mantiques, une tendance la simplification et la g n ralisation qui occultent la complexit et la singularit des situations rencontr es.

4 Le fait que la mission parlementaire d valuation de la loi n 2005-370 du 22 avril 2005 (relative aux droits des malades et la fin de vie) confi e par le Premier Ministre et le Pr sident de l Assembl e nationale M. Jean L onetti aborde la question de la place de la s dation ; le constat de d rives dans certaines pratiques dans le recours la s dation et l utilisation de certains antalgiques, en l absence de recommandations ; la pauvret et la raret des donn es de la litt rature sur le sujet ; La SFAP a d cid d actualiser et d largir le questionnement sur la s dation quatre domaines : la g riatrie, la p diatrie dont la n onatalogie, le domicile et certaines situations qualifi es de complexes. 1 D finition du champ du travail Le groupe de travail a volontairement distingu la s dation pour d tresse en m decine palliative de l analg sie, de l anxiolyse et du traitement de l insomnie.

5 L analg sie comme l anxiolyse peuvent et doivent tre obtenues par une prise en charge th rapeutique sp cifique et adapt e apr s une valuation de l ensemble des ph nom nes douloureux ou anxiog nes dont souffre le patient. L'insomnie est trait e par un somnif re adapt . On entend par d tresse, une situation d inconfort majeur au cours de laquelle les manifestations cliniques de souffrances (physiques, psychiques ou existentielles) se manifestent de fa on tr s importante et difficilement contr lable (voire incontr lable) par les th rapeutiques couramment utilis es. La phase terminale se caract rise par la d faillance des grandes fonctions vitales (cardio-vasculaire respiratoires et neurologiques) aboutissant en l absence de r animation au d c s. 2 M thode de travail La m thode choisie est le consensus formalis (CF) selon le guide de la Haute Autorit de Sant (HAS).

6 Le choix de cette m thode est li la pauvret de la litt rature m dicale sur le S dation pour d tresse en phase terminale et dans des situations sp cifiques et complexes : recommandations chez l adulte et sp cificit s au domicile et en g riatrie Soci t fran aise d accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) 4 sujet, d une part, et la dimension singuli re et complexe des situations, source de controverse ou d une h t rog n it des pratiques, voire de d rives, d autre part. Le promoteur du CF est la Soci t fran aise d accompagnement et de soins palliatifs. Le groupe de pilotage (GP), coordonn par V. Blanchet et R. Aubry, a comport trente-neuf personnes. Ce groupe a d limit les th mes, synth tis et analys de mani re critique les donn es bibliographiques disponibles. Il a r dig l argumentaire bibliographique et une premi re s rie de propositions de recommandations. La recherche bibliographique a t effectu e sur la base Medline en utilisant les mots cl s : mercy killing , terminal sedation , palliative sedation , midazolam , propofol pour la litt rature internationale et avec le Centre de documentation et de recherche national Fran ois-Xavier Bagnoult (CDRN FXB) pour les articles francophones.

7 Une fiche de lecture a t tablie pour chaque article (cf. encadr 1 ci-dessous). Les articles ont ensuite t s lectionn s selon leur int r t (niveau de preuve et pertinence de l article pour le sujet). Les articles retenus ont t tri s selon les diff rents domaines du travail (p diatrie, g riatrie, domicile, situations complexes, cas g n ral) et distribu s dans les sous-groupes de travail correspondants. Encadr 1. Fiche de lecture Auteur : Lecteur : Titre : N Concerne : - 1. Comment d finir la s dation dans la pratique des soins palliatifs ? - 2. Quelles sont les indications de la s dation en phase terminale ? - 3. Quels m dicaments utiliser pour la s dation en phase terminale ? - 4. Quelles sont les modalit s pratiques de la s dation en phase terminale ? - 5. Quelles sont les questions thiques associ es la pratique de la s dation en phase terminale ? Concerne : P diatrie G riatrie Domicile Situations limites Cas g n ral Int r t pour notre travail : de 0 4 (pas, un peu, moyen, fort, indispensable) INTERET : (selon gradation HAS) : A preuve scientifique tablie B : pr somption scientifique C : faible niveau de preuve.

8 R sum : Notes de lecture : S dation pour d tresse en phase terminale et dans des situations sp cifiques et complexes : recommandations chez l adulte et sp cificit s au domicile et en g riatrie Soci t fran aise d accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) 5 Constatant le nombre tr s faible d articles dans la revue de la litt rature, le sous-groupe domicile a r alis une enqu te sur la pratique de la s dation domicile (voir annexe). Un sous-groupe1 a r dig les propositions de recommandations, puis les a soumises au groupe de cotation. Il a ensuite int gr les remarques successives du groupe de cotation et du groupe de lecture. Le groupe de cotation (GC) a t constitu par vingt-deux personnes2 : un ou deux repr sentants d sign s par le conseil d administration des diff rentes soci t s savantes concern es par le sujet (SFAP, SFAR, SRLF, SF de n onatalogie, Groupe fran ais de r animation et urgence p diatrique, SF de p diatrie, SF de g riatrie et g rontologie, SF d h matologie, SF de neurologie, S de n phrologie, S de pneumologie de langue fran aise, SF de m decine physique et de r adaptation, GRASSPHO, SF de psycho-oncologie), ainsi que d un repr sentant des usagers, un philosophe, un repr sentant du Conseil national de l Ordre des m decins.

9 Le groupe de cotation (GC)3 a donn un avis sur les diff rentes propositions de recommandations en tenant compte du niveau de preuve disponible et de l exp rience pratique de ses membres. La phase de cotation s est d roul e en 3 temps : une 1re cotation individuelle des propositions de recommandations par chaque membre du groupe de cotation du 04 mars au 07 avril 2009 ; une r union (le 07 Avril 2009) du GC a permis de discuter des r sultats de la premi re cotation. Dix sept membres du GC taient pr sents. A l issue de cette r union, sur les 82 propositions de recommandations initiales, 9 ont t supprim es, 16 ont eu un accord fort ; les autres ont fait l objet d une discussion. Cinq propositions ayant fait l objet de cotations dispers es ont t particuli rement discut es par le GC, puis reformul es par le GP ; ces recommandations concernaient la mise en uvre de la s dation domicile, l indication de la s dation lors de l arr t d une nutrition-hydratation, le changement de classe pharmacologique en cas d inefficacit du midazolam.

10 Une nouvelle version des recommandations a t tablie par le GP l issue de cette r union tenant compte des remarques nonc es ; une 2e cotation individuelle a t faite du 08 au 20 avril 2009 par chaque membre du GC de la deuxi me version des recommandations. L analyse des cotations a montr une m diane de 8,5 9 pour toutes les cotations, traduisant un accord professionnel fort. Au terme de cette it ration, une nouvelle formulation r alis e par le GP a t adress e au groupe de lecture (GL)4. Le GL a donn un avis sur le fond et la forme des recommandations retenues, en particulier sur leur applicabilit , leur acceptabilit et leur lisibilit . Le GL a t rapproch , la demande de la HAS, du groupe de travail de l Afssaps des recommandations de bonne pratique sur la prise en charge m dicamenteuse de la douleur r fractaire chez l adulte en soins palliatifs . Enfin, le texte des recommandations a t finalis lors d une r union du groupe de pilotage (26 mai 2009).