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Sífilis: actualidad, diagnóstico y tratamiento

Revista de la Facultad de Medicina Volumen N mero Noviembre-Diciembre Volume 46 Number 6 November-December 2003. Art culo: S filis: actualidad, diagn stico y tratamiento Derechos reservados, Copyright 2003: Facultad de Medicina, UNAM. Otras secciones de Others sections in este sitio: this web site: ndice de este n mero Contents of this number M s revistas More journals B squeda Search MG Rev Fac Med UNAM Noviembre-Diciembre, 2003. Monograf a S filis: actualidad, diagn stico y tratamiento Teodoro Carrada Bravo1. 1. Hospital General de Zona y Medicina Familiar 2, IMSS. Historia natural y social de la s filis. La s filis es una na, los usuarios de drogas endovenosas y las muchas perso- infecci n sist mica y cr nica, causada por el Treponema pa- nas promiscuas que viven en los barrios c ntricos de las gran- llidum, subespecie pallidum generalmente se trasmite por des urbes de M xico; estos grupos de riesgo alto, suelen te- contacto sexual y cl nicamente se caracteriza por episodios ner coexistencia de la infecci n por virus de la inmunodefi- de enfermedad activa, interrumpidos por lapsos de latencia.

petir las pruebas después del tratamiento. Se debe insistir en la necesidad de realizar la investigación epidemiológica del enfermo, y de todos sus contactos sexuales y hacerles un se-guimiento a plazo largo.14-19 Las tasas de incidencia y de mortalidad por sífilis en México

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1 Revista de la Facultad de Medicina Volumen N mero Noviembre-Diciembre Volume 46 Number 6 November-December 2003. Art culo: S filis: actualidad, diagn stico y tratamiento Derechos reservados, Copyright 2003: Facultad de Medicina, UNAM. Otras secciones de Others sections in este sitio: this web site: ndice de este n mero Contents of this number M s revistas More journals B squeda Search MG Rev Fac Med UNAM Noviembre-Diciembre, 2003. Monograf a S filis: actualidad, diagn stico y tratamiento Teodoro Carrada Bravo1. 1. Hospital General de Zona y Medicina Familiar 2, IMSS. Historia natural y social de la s filis. La s filis es una na, los usuarios de drogas endovenosas y las muchas perso- infecci n sist mica y cr nica, causada por el Treponema pa- nas promiscuas que viven en los barrios c ntricos de las gran- llidum, subespecie pallidum generalmente se trasmite por des urbes de M xico; estos grupos de riesgo alto, suelen te- contacto sexual y cl nicamente se caracteriza por episodios ner coexistencia de la infecci n por virus de la inmunodefi- de enfermedad activa, interrumpidos por lapsos de latencia.

2 Ciencia humana (VIH) con s filis activa y otras Tras un periodo de incubaci n promedio de 3 semanas, apa- Existen pruebas seguras de que la s filis primaria y el herpes rece la lesi n primaria o chancro que frecuentemente se genital, que cursan con lceras genitales, pueden ser un fac- acompa a de una linfadenopat a regional o bub n . La fase tor de riesgo importante para la adquisici n y transmisi n del bacter mica secundaria cursa con lesiones mucocut neas y VIH, por esta raz n, es recomendable en todos los enfermos adenitis linf tica generalizada y se contin a con un per odo sifil ticos incluir la caracterizaci n serol gica del VIH y re- de latencia subcl nica que dura muchos a os. La fase tercia- petir las pruebas despu s del tratamiento . Se debe insistir en ria tard a se desarrolla s lo en la tercera parte de los enfermos la necesidad de realizar la investigaci n epidemiol gica del no tratados y se manifiesta por lesiones mucocut neas, os- enfermo, y de todos sus contactos sexuales y hacerles un se- teoarticulares o parenquimatosas de car cter destructivo lla- guimiento a plazo madas gomas , aortitis con formaci n de aneurismas o afec- Las tasas de incidencia y de mortalidad por s filis en M xico ci n sintom tica del sistema nervioso en la figura han tenido un descenso aparente, en contraste con el resulta- 1 se muestra la historia natural y social de la s filis.

3 Do de las encuestas nacionales seroepidemiol gicas y de las Epidemiolog a en M xico. Durante 1998 y 2000, la Se- tendencias mundiales, que indican un repunte de los casos cretar a de Salud de M xico registr 1,732 y 1,824 casos anua- nuevos y de los brotes epid micos, principalmente entre los les de s filis adquirida (tasa de por 100,000 habitantes), grupos de riesgo ,18 Es importante educar a los m dicos estas cifras, parecer an indicar que la s filis es un padecimiento m s j venes que no est n familiarizados con esta importante poco frecuente en este pa s, pero, al revisar varios estudios de patolog a, y valdr a la pena investigar si la discrepancia esta- investigaci n realizados por el Instituto Nacional de Salud d stica mencionada obedece al mal diagn stico o al subregis- P blica, en diversos grupos de la poblaci n mexicana se ob- tro de los casos, por ello, conviene ampliar las investigacio- serv.

4 Nes, mejorar la calidad y la oportunidad de la notificaci n y En 1,371 hombres quienes solicitaron diagn stico de VIH capacitar al personal de los laboratorios para efectuar correc- en el CONASIDA en 1992, se encontr una prevalencia de tamente la microscop a de campo oscuro y las pruebas sero- los anticuerpos s ricos contra T. pallidum de l gicas diversas, funci n y responsabilidad que corresponde En diversas seroencuestas efectuadas en sexoservidoras a los directivos, los m dicos generales y los especialistas de mexicanas entre 1992 y 1999, se registr una positividad va- todas las categor as. El gran cl nico franc s Jean Alfred Four- riable del al nier escribi : Es muy sencillo el diagn stico del chancro, lo En las usuarias de los servicios de ginecolog a y planifica- muy dif cil es tenerlo en mente . ci n familiar de la ciudad de M xico y de Cuernavaca, Mor.

5 El estudio de Oslo. Las principales manifestaciones cl ni- en 1994-1995, la prevalencia de anticuerpos trepon micos cas de la s filis fueron reconocidas por los m dicos del siglo fue en a Esta informaci n indica la existencia de XIX, antes de que August von Wasserman pusiera en pr cti- un enorme subregistro de los casos infectados, y los m dicos ca el primer m todo serol gico para su reacci n de diagn s- generales deber an estar m s alertas al considerar que la s fi- lis es una de las infecciones transmitidas sexualmente (ITS). La historia natural de la l es del adulto no tratada, se perfil en la investigaci n longitudinal y prospectiva de 1,978. de m s frecuente , 13 pacientes, atendidos en el Hospital de Oslo por el Profesor S filis y SIDA. Las personas con riesgo mayor de padecer Boeck de 1890 a 1910, quien cre a que los medicamentos s filis son los varones homosexuales j venes, las sexoservi- mercuriales disponibles eran m s t xicos que ben ficos.

6 Casi doras, los trabajadores migrantes y de la vida galante noctur- todos los enfermos permanecieron hospitalizados por cerca 236. MG Monograf a de tres meses, pero algunos pocos duraron encamados por 10 era anterior a los antibi ticos, hasta el 25% de los pacientes a 12 meses incluso, porque se cre a eran :rop potencialmente odarobale FDPin- sustra no tratados presentaba uno o m s recidivas mucocut neas fecciosos. La investigaci n fue continuada por Bruusgaard,7 generalizadas o localizadas durante los primeros dos o cuatro cihpargidemedodabor y 50 a os m s tarde fue VCretomada ed AS, cidemihparG. por Gjestland y su grupo, a os tras la infecci n. Debido a que m s del 50% de estas quienes examinaron los registros de 1,404 enfermos residen- recidivas infecciosas se produce durante el primer a o, es tes de Oslo, y entre 1949-1951 recopilaron los arap datos del 80% importante la identificaci n y la entrevista de los contactos de los casos iniciales, habiendo encontrado vivos a s lo 239 sexuales en todos los pacientes con s filis de menos de un a o (17%) queacid moiB.

7 Fueron examinados arutaretiLcuidadosamente :cihpargideMen un hospi- de duraci n. en la actualidad, es rara la erupci n cut nea re- tal sustra moderno, haza a de investigaci n notable, dado el largo currente 16. tiempo Las manifestaciones variadas de la fase secundaria suelen Antes de 1950 se cre a que las reca das eran consecuencia ser difusas y sim tricas, y linfadenopat a generalizada no del tratamiento inadecuado. Gjestland observ que el dolorosa. La erupci n cut nea consiste en lesiones denomi- de los pacientes sin tratamiento sufrieron cuando menos una nadas sif lides: maculosas, papulosas, papuloescamosas y, reca da, aproximadamente el 90% recayeron durante el pri- ocasionalmente pustulosas; es frecuente observar la coexis- mer a o, el 94% a los dos a os y algunos pocos antes de los 4 tencia de m s de una de estas formas.

8 La erupci n cut nea a os. Las reca das fueron seguidas por periodos de latencia, puede ser muy sutil, aproximadamente el 25% de los pacien- es decir, hab a evidencia hist rica o serol gica de s filis pero tes con erupci n cut nea visible debida a s filis secundaria sin manifestaciones cl nicas; estas reca das afectaron princi- no est consciente de las manifestaciones dermatol gicas. Las palmente la orofaringe y la regi n anogenital h medas, que m culas rojo p lido o rosadas, no pruriginosas, bien delimi- potencialmente eran sitios infectantes. tadas y redondeadas, miden entre 5 a 10 mm de di metro y se Patogenia y cuadro cl nico. Las manifestaciones genera- distribuyen en el tronco y la parte proximal de las extremida- lizadas parenquimatosas, constitucionales y mucocut neas de des (figura 2). Al cabo de varios d as o semanas, aparecen la s filis secundaria aparecen habitualmente de las 6 a 8 se- tambi n lesiones papulosas de color rojo de 3 a 10 mm de manas de la curaci n del chancro.

9 En otros pacientes, las le- di metro. Estas sif lides pueden progresar hasta formar lesio- siones secundarias pueden aparecer varios meses despu s de nes necr ticas parecidas a p stulas, con el incremento en la que el chancro se ha curado, algunos enfermos pueden alcan- intensidad de la endarteritis y de la infiltraci n mononuclear zar la fase de latencia sin haber presentado previamente le- perivascular, se distribuyen de manera difusa y afectan con siones de la fase secundaria. Las caracter sticas histopatol - frecuencia las palmas y plantas as como a la cara y el cuero gicas de las lesiones cut neas maculopapulosas secundarias cabelludo (figura 3). Las diminutas lesiones denominadas si- son: hiperqueratosis de la epidermis, proliferaci n capilar con f lides foliculares afectan a los fol culos pilosos y pueden pro- tumefacci n endotelial en la dermis papilar y presencia de ducir alopecia areata en parches con p rdida del pelo en el polimorfonucleares en la dermis superficial y de infiltraci n cuero cabelludo, las cejas o la barba hasta en el 5% de los perivascular por monocitos, c lulas plasm ticas y linfocitos casos (figura 4).

10 La endarteritis obliterante y la isquemia pro- en la dermis m s profunda. Los treponemas se pueden de- gresivas causan la descamaci n superficial de las p pulas, mostrar en muchos tejidos, como el humor acuoso del ojo, y sif lides papuloescamosas y, finalmente, la necrosis central el l quido cefalorraqu deo (LCR). La invasi n del sistema en las sif lides pustulosas, propia de la llamada s filis secun- nervioso central por T. pallidum se produce durante las pri- daria maligna. meras semanas o meses de la infecci n, y las alteraciones en En las zonas corporales m s calientes, h medas, como la el LCR se demuestran hasta en el 40% de los pacientes du- zona perianal, la vulva, el escroto, la parte interna de los rante la fase secundaria. La hepatitis cl nica y la glomerulo- muslos, las axilas y la piel bajo las mamas, las p pulas pue- nefritis membranosa con dep sito de inmunocomplejos son den aumentar de tama o y erosionarse dando lugar a lesiones manifestaciones relativamente infrecuentes pero bien estable- amplias, h medas, rosadas o gris ceas y de gran capacidad cidas de la s filis secundaria; las pruebas de funci n hep tica infecciosa denominadas condilomas planos (figura 5), que se pueden estar alteradas hasta en el 25% de los pacientes con observan en el 10% de los pacientes con s filis secundaria.


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