Sífilis: actualidad, diagnóstico y tratamiento - e …

1 Rev Fac Med UNAM Noviembre-Diciembre, 2003 Historia natural y social de la s filis. La s filis es unainfecci n sist mica y cr nica, causada por el Treponema pa-llidum, subespecie pallidum generalmente se trasmite porcontacto sexual y cl nicamente se caracteriza por episodiosde enfermedad activa, interrumpidos por lapsos de un periodo de incubaci n promedio de 3 semanas, apa-rece la lesi n primaria o chancro que frecuentemente seacompa a de una linfadenopat a regional o bub n . La fasebacter mica secundaria cursa con lesiones mucocut neas yadenitis linf tica generalizada y se contin a con un per odode latencia subcl nica que dura muchos a os. La fase tercia-ria tard a se desarrolla s lo en la tercera parte de los enfermosno tratados y se manifiesta por lesiones mucocut neas, os-teoarticulares o parenquimatosas de car cter destructivo lla-madas gomas , aortitis con formaci n de aneurismas o afec-ci n sintom tica del sistema nervioso En la figura1 se muestra la historia natural y social de la s a en M xico.

2 Durante 1998 y 2000, la Se-cretar a de Salud de M xico registr 1,732 y 1,824 casos anua-les de s filis adquirida (tasa de por 100,000 habitantes),estas cifras, parecer an indicar que la s filis es un padecimientopoco frecuente en este pa s, pero, al revisar varios estudios deinvestigaci n realizados por el Instituto Nacional de SaludP blica, en diversos grupos de la poblaci n mexicana se ob-serv :En 1,371 hombres quienes solicitaron diagn stico de VIHen el CONASIDA en 1992, se encontr una prevalencia delos anticuerpos s ricos contra T. pallidum de diversas seroencuestas efectuadas en sexoservidorasmexicanas entre 1992 y 1999, se registr una positividad va-riable del al las usuarias de los servicios de ginecolog a y planifica-ci n familiar de la ciudad de M xico y de Cuernavaca, 1994-1995, la prevalencia de anticuerpos trepon micosfue en a Esta informaci n indica la existencia deun enorme subregistro de los casos infectados, y los m dicosgenerales deber an estar m s alertas al considerar que la s fi-lis es una de las infecciones transmitidas sexualmente (ITS)de m s frecuente , 13S filis y SIDA.

3 Las personas con riesgo mayor de padecers filis son los varones homosexuales j venes, las sexoservi-doras, los trabajadores migrantes y de la vida galante noctur-Monograf aS filis: actualidad, diagn stico y tratamientoTeodoro Carrada Bravo11 Hospital General de Zona y Medicina Familiar 2, , los usuarios de drogas endovenosas y las muchas perso-nas promiscuas que viven en los barrios c ntricos de las gran-des urbes de M xico; estos grupos de riesgo alto, suelen te-ner coexistencia de la infecci n por virus de la inmunodefi-ciencia humana (VIH) con s filis activa y otras pruebas seguras de que la s filis primaria y el herpesgenital, que cursan con lceras genitales, pueden ser un fac-tor de riesgo importante para la adquisici n y transmisi n delVIH, por esta raz n, es recomendable en todos los enfermossifil ticos incluir la caracterizaci n serol gica del VIH y re-petir las pruebas despu s del tratamiento .

4 Se debe insistir enla necesidad de realizar la investigaci n epidemiol gica delenfermo, y de todos sus contactos sexuales y hacerles un se-guimiento a plazo tasas de incidencia y de mortalidad por s filis en M xicohan tenido un descenso aparente, en contraste con el resulta-do de las encuestas nacionales seroepidemiol gicas y de lastendencias mundiales, que indican un repunte de los casosnuevos y de los brotes epid micos, principalmente entre losgrupos de riesgo ,18 Es importante educar a los m dicosm s j venes que no est n familiarizados con esta importantepatolog a, y valdr a la pena investigar si la discrepancia esta-d stica mencionada obedece al mal diagn stico o al subregis-tro de los casos, por ello, conviene ampliar las investigacio-nes, mejorar la calidad y la oportunidad de la notificaci n ycapacitar al personal de los laboratorios para efectuar correc-tamente la microscop a de campo oscuro y las pruebas sero-l gicas diversas, funci n y responsabilidad que correspondea los directivos, los m dicos generales y los especialistas detodas las categor as.

5 El gran cl nico franc s Jean Alfred Four-nier escribi : Es muy sencillo el diagn stico del chancro, lomuy dif cil es tenerlo en mente .El estudio de Oslo. Las principales manifestaciones cl ni-cas de la s filis fueron reconocidas por los m dicos del sigloXIX, antes de que August von Wasserman pusiera en pr cti-ca el primer m todo serol gico para su reacci n de diagn La historia natural de la l es del adulto no tratada, seperfil en la investigaci n longitudinal y prospectiva de 1,978pacientes, atendidos en el Hospital de Oslo por el ProfesorBoeck de 1890 a 1910, quien cre a que los medicamentosmercuriales disponibles eran m s t xicos que ben ficos. Casitodos los enfermos permanecieron hospitalizados por cercaMG Monograf :rop odarobale FDPVC ed AS, cidemihparGarapacid moiB arutaretiL :cihpargideMsustra tres meses, pero algunos pocos duraron encamados por 10a 12 meses incluso, porque se cre a eran potencialmente in-fecciosos.

6 La investigaci n fue continuada por Bruusgaard,7y 50 a os m s tarde fue retomada por Gjestland y su grupo,quienes examinaron los registros de 1,404 enfermos residen-tes de Oslo, y entre 1949-1951 recopilaron los datos del 80%de los casos iniciales, habiendo encontrado vivos a s lo 239(17%) que fueron examinados cuidadosamente en un hospi-tal moderno, haza a de investigaci n notable, dado el largotiempo de 1950 se cre a que las reca das eran consecuenciadel tratamiento inadecuado. Gjestland observ que el los pacientes sin tratamiento sufrieron cuando menos unareca da, aproximadamente el 90% recayeron durante el pri-mer a o, el 94% a los dos a os y algunos pocos antes de los 4a os. Las reca das fueron seguidas por periodos de latencia,es decir, hab a evidencia hist rica o serol gica de s filis perosin manifestaciones cl nicas; estas reca das afectaron princi-palmente la orofaringe y la regi n anogenital h medas, quepotencialmente eran sitios y cuadro cl nico.

7 Las manifestaciones genera-lizadas parenquimatosas, constitucionales y mucocut neas dela s filis secundaria aparecen habitualmente de las 6 a 8 se-manas de la curaci n del chancro. En otros pacientes, las le-siones secundarias pueden aparecer varios meses despu s deque el chancro se ha curado, algunos enfermos pueden alcan-zar la fase de latencia sin haber presentado previamente le-siones de la fase secundaria. Las caracter sticas histopatol -gicas de las lesiones cut neas maculopapulosas secundariasson: hiperqueratosis de la epidermis, proliferaci n capilar contumefacci n endotelial en la dermis papilar y presencia depolimorfonucleares en la dermis superficial y de infiltraci nperivascular por monocitos, c lulas plasm ticas y linfocitosen la dermis m s profunda. Los treponemas se pueden de-mostrar en muchos tejidos, como el humor acuoso del ojo, yel l quido cefalorraqu deo (LCR).

8 La invasi n del sistemanervioso central por T. pallidum se produce durante las pri-meras semanas o meses de la infecci n, y las alteraciones enel LCR se demuestran hasta en el 40% de los pacientes du-rante la fase secundaria. La hepatitis cl nica y la glomerulo-nefritis membranosa con dep sito de inmunocomplejos sonmanifestaciones relativamente infrecuentes pero bien estable-cidas de la s filis secundaria; las pruebas de funci n hep ticapueden estar alteradas hasta en el 25% de los pacientes cons filis temprana. El 85% de los pacientes con s filis secunda-ria presenta linfadenopat a generalizada no dolorosa. La pre-sencia parad jica de lesiones cut neas secundarias a pesar dela presencia de t tulos elevados de anticuerpos, incluidos losanticuerpos de inmovilizaci n frente al T. pallidum no ha sidoexplicada. Las lesiones secundarias remiten al cabo de 2 a 6semanas y la infecci n entra en la fase de latencia, que s lose puede diagnosticar mediante pruebas serol gicas.

9 En laera anterior a los antibi ticos, hasta el 25% de los pacientesno tratados presentaba uno o m s recidivas mucocut neasgeneralizadas o localizadas durante los primeros dos o cuatroa os tras la infecci n. Debido a que m s del 50% de estasrecidivas infecciosas se produce durante el primer a o, esimportante la identificaci n y la entrevista de los contactossexuales en todos los pacientes con s filis de menos de un a ode duraci n. En la actualidad, es rara la erupci n cut nea re-currente 16 Las manifestaciones variadas de la fase secundaria suelenser difusas y sim tricas, y linfadenopat a generalizada nodolorosa. La erupci n cut nea consiste en lesiones denomi-nadas sif lides: maculosas, papulosas, papuloescamosas y,ocasionalmente pustulosas; es frecuente observar la coexis-tencia de m s de una de estas formas.

10 La erupci n cut neapuede ser muy sutil, aproximadamente el 25% de los pacien-tes con erupci n cut nea visible debida a s filis secundariano est consciente de las manifestaciones dermatol gicas. Lasm culas rojo p lido o rosadas, no pruriginosas, bien delimi-tadas y redondeadas, miden entre 5 a 10 mm de di metro y sedistribuyen en el tronco y la parte proximal de las extremida-des (figura 2). Al cabo de varios d as o semanas, aparecentambi n lesiones papulosas de color rojo de 3 a 10 mm dedi metro. Estas sif lides pueden progresar hasta formar lesio-nes necr ticas parecidas a p stulas, con el incremento en laintensidad de la endarteritis y de la infiltraci n mononuclearperivascular, se distribuyen de manera difusa y afectan confrecuencia las palmas y plantas as como a la cara y el cuerocabelludo (figura 3).