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Síndrome antifosfolípido: mecanismos patogénicos ...

111 Medicina & Laboratorio, Volumen 14, N meros 3-4, 2008La cl nica y el laboratorio1. PhD, Profesora. Directora, Antiphospholipid Standardization Laboratory, Division of Rheumatology. Department of In-ternal Medicine, University of Texas Medical Branch. 301 University Boulevard. Galveston, Texas 77555-1165, Estados Unidos. Tel fono (409) 772-0222, Fax (409) 772-0223. PhD. Louisville APL Diagnostics, Inc. 2622 Nasa Pkwy. Seabrook, Texas, Estados Unidos. S ndrome antifosfol pido: mecanismos patog nicos, diagn stico y tratamiento Silvia S. Pierangeli1, H ctor R. Pierangeli2 Resumen: Los anticuerpos antifosfol pidos est n asociados con trombosis y p r-didas fetales en pacientes con s ndrome antifosfol pido. Se han descrito diversos mecanismos patog nicos para explicar las manifestaciones cl nicas producidas por los anticuerpos.

Síndrome antifosfolípido: mecanismos patogénicos, diagnóstico y tratamiento 114 Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Números 3-4, 2008 anticuerpos anticardiolipina y/o anticoagulan-

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1 111 Medicina & Laboratorio, Volumen 14, N meros 3-4, 2008La cl nica y el laboratorio1. PhD, Profesora. Directora, Antiphospholipid Standardization Laboratory, Division of Rheumatology. Department of In-ternal Medicine, University of Texas Medical Branch. 301 University Boulevard. Galveston, Texas 77555-1165, Estados Unidos. Tel fono (409) 772-0222, Fax (409) 772-0223. PhD. Louisville APL Diagnostics, Inc. 2622 Nasa Pkwy. Seabrook, Texas, Estados Unidos. S ndrome antifosfol pido: mecanismos patog nicos, diagn stico y tratamiento Silvia S. Pierangeli1, H ctor R. Pierangeli2 Resumen: Los anticuerpos antifosfol pidos est n asociados con trombosis y p r-didas fetales en pacientes con s ndrome antifosfol pido. Se han descrito diversos mecanismos patog nicos para explicar las manifestaciones cl nicas producidas por los anticuerpos.

2 En esta revisi n se discuten las modalidades corrientes para el tra-tamiento y se describe en detalle una actualizaci n de las pruebas de laboratorio utilizadas para confirmar el diagn stico de s ndrome antifosfol pido. La prueba de anticuerpos anticardiolipina ha sido utilizada ampliamente por los m dicos desde la mitad de los a os 80 para el diagn stico de pacientes con s ndrome antifosfol pido. Establecer correctamente un diagn stico permite manejar efectivamente pacientes con trombosis recurrentes y p rdidas fetales. La prueba de anticuerpos anticardio-lipina fue establecida en 1983 como una t cnica de radioinmunoensayo y fue luego convertida en un enzimoinmunoensayo (ELISA). Otra prueba utilizada comunmente en el diagn stico de s ndrome antifosfol pido es el anticoagulante l pico.

3 La prueba de anticuerpos anticardiolipina por ELISA es sensible para el diagn stico de s ndro-me antifosfol pido pero de baja especificidad. Por otra parte, la prueba de anticoa-gulante l pico, no obstante ser m s espec fica, no es tan sensible como la prueba de anticuerpos anticardiolipina por ELISA. Se han desarrollado otras pruebas m s espec ficas como la determinaci n de anticuerpos anti- 2 glicoprote na I (anti- 2 GPI), antiprotrombina (anti-PT) y la prueba APhL por ELISA, que utiliza fosfol pidos car-gados negativamente en lugar de cardiolipina como ant geno para cubrir los platos de microtitulaci n. Este m dulo trata en detalle el valor cl nico de las pruebas antes mencionadas, los problemas t cnicos asociados con ellas, los criterios utilizados por el laboratorio para el diagn stico de s ndrome antifosfol pido y las posibles nuevas y mejores pruebas que estar n disponibles en un futuro cercano para el diagn stico de s ndrome antifosfol clave: anticuerpos anticardiolipina, anticuerpos antifosfol pidos, anticoa-gulante l pico, anticuerpos anti- 2 glicoprote na SS, Pierangeli HR.

4 S ndrome antifosfol pido: mecanismos patog nicos, diagn stico y tratamiento. Medicina & Laboratorio 2008; 14: dulo 1 (La cl nica y el laboratorio), n mero 67. Editora M dica Colombiana , 2008 .Recibido el 10 de febrero, 2008; aceptado el 25 de marzo, s ndrome antifosfol pido es una enfermedad autoinmune y multisist mica caracterizada por trombosis recurrentes, p rdidas de embarazo y trombocitopenia, asociadas con la presencia de anticuerpos antifosfol pidos: anticardiolipina positiva en forma persistente y/o anticoagulante l pico [1, 2].S ndrome antifosfol pido: mecanismos patog nicos, diagn stico y tratamiento112 Medicina & Laboratorio, Volumen 14, N meros 3-4, 2008 El s ndrome antifosfol pido fue descrito por primera vez en aquellos pacientes con lupus eritematoso sist mico con una prueba de anticoagulante l pico anormal [3].

5 El s ndrome antifos-fol pido fue clasificado como secundario en presencia de lupus eritematoso sist mico o de otras enfermedades autoinmunes, y como primario en ausencia de ellas. En la poblaci n general se ha estimado que el s ndrome antifosfol pido primario es la causa m s com n de trombofilia adquiri-da y esta enfermedad es responsable del 15% al 20% de todos los episodios de trombosis venosa profunda con o sin embolismo pulmonar, de la tercera parte de los accidentes cerebrovasculares que ocurren en pacientes menores de 50 a os, y del 10% al 15% de las mujeres con p rdidas fetales recurrentes [4]. Se ha estimado que del 2% al 5% de la poblaci n general ha tenido alg n episodio de trombosis venosa profunda, lo que sugiere que la prevalencia de trombosis asociada con s ndrome antifosfol pido puede ser alta, como del 0,3% al 1% de la poblaci n general.

6 Adem s, se sabe que en pacientes con lupus eritematoso sist mico, el s ndrome antifosfol pi-do es responsable de una proporci n significativa de enfermedad tromboemb lica y de p rdidas fetales recurrentes. Los anticuerpos antifosfol pidos est n presentes en un 30% a 40% de los pa-cientes con lupus eritematoso sist mico, y de ellos una tercera parte presentan manifestaciones cl nicas de s ndrome antifosfol pido [5].Actualmente est bien establecido que los anticuerpos antifosfol pidos son heterog neos y est n unidos a varias prote nas blanco target , que incluyen, entre otras, la prote na plasm tica 2 glicoprote na I ( 2 GPI) y la protrombina [6, 7]. Otros targets antig nicos han sido identificados en pacientes con s ndrome antifosfol pido incluyendo el activador del plasma tisular, la plasmina, la anexina A2 y la trombina, entre otras [8-10].

7 Por tal motivo es razonable especular que los me-canismos fisiopatol gicos pueden involucrar anticuerpos dirigidos a todos esos ant genos estudios de trombosis utilizando modelos animales, activaci n de c lulas endoteliales y p rdida de embarazo han demostrado evidencia convincente de que los anticuerpos antifosfo-l pidos son patog nicos in vivo [11-14] y m s de un mecanismo est relacionado con trombo-sis. Los estudios in vitro han demostrado que los anticuerpos antifosfol pidos pueden provocar trombosis por interferir con la activaci n de la prote na C o por la inactivaci n del Factor V en la activaci n de la prote na C, inhibiendo la producci n de la prostaciclina en las c lulas endo-teliales, afectando la fibrinolisis, activando las c lulas endoteliales y los monocitos, y ejerciendo Tabla 1.

8 Criterios para la clasificaci n del s ndrome antifosfol pido. El diagn stico del s ndrome antifosfol pido requiere la presencia de al menos un criterio cl nico y un criterio de laboratorioCriterios cl nicosTrombosis vascular: uno o m s episodios cl nicos de trombosis arterial, venosa o de peque os vasos en cualquier tejido u rgano (validados objetivamente mediante estudios imagenol gicos o por histopatolog a)Complicaciones del embarazo:Una o m s muertes inexplicables de fetos morfol gicamente normales a las 10 semanas o m s de gestaci n, con morfolog a fetal normal, oUno o m s nacimientos prematuros de neonatos morfol gicamente normales a las 34 semanas de la gestaci n o antes, debido a eclampsia, preeclampsia severa o a insuficiencia placentaria severa, oTres o m s abortos espont neos consecutivos inexplicables antes de la semana 10 de gestaci n, habi ndose exclui- do anormalidades maternas anat micas u hormonales, y alteraciones cromos micas en ambos padresCriterios de laboratorioAnticoagulante l pico en plasma, en dos o m s ocasiones, con un intervalo m nimo de 12 semanas.

9 De acuerdo con las pautas establecidas por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasis (International Society on Thrombosis and Haemostasis)Anticuerpos anticardiolipina IgG y/o IgM en suero o plasma con t tulos medios o altos (>40 GPL o MPL, o > percentil 99), en dos o m s ocasiones, con un intervalo m nimo de 12 semanas, determinados por una prueba de ELISA estan-darizadaAnticuerpos anti- 2 GPI IgG y/o IgM en suero o plasma con un t tulo > percentil 99, en dos o m s ocasiones, con un intervalo m nimo de 12 semanas, determinados por una prueba de ELISA estandarizadaConvenciones: GPL: unidades de IgG; MPL: unidades de IgM; 2 GPI: 2 glicoprote na IPierangeli SS, Pierangeli & Laboratorio, Volumen 14, N meros 3-4, 2008efectos estimulantes sobre la funci n plaquetaria [15].

10 Recientemente se ha demostrado que la activaci n del complemento est directamente involucrada en la p rdida fetal, la trombosis, y la activaci n de la c lula endotelial, provocada por anticuerpos antifosfol pidos [16-19]. Hallazgos cl nicos y de laboratorioPara establecer el diagn stico de s ndrome antifosfol pido se utilizan los criterios de Sapporo, recientemente revisados, criterios que se incluyen en la tabla 1 [20]. Adem s de los eventos tromb ticos arteriales y venosos incluyendo el infarto cerebral, el accidente cerebrovascular y la trombosis venosa profunda, por lo que este s ndrome es bien reco-nocido, el s ndrome antifosfol pido se puede presentar cl nicamente con un n mero importante de eventos no necesariamente relacionados con eventos tromb ticos [5, 21, 22]. stos incluyen lesiones en una v lvula cardiaca, livedo reticularis (una condici n vascular que se caracteriza por una coloraci n p rpura de la piel, usualmente en los miembros inferiores), trombocitopenia idiop tica y manifestaciones neurol gicas como la corea, la epilepsia y la mielopat a transversa [20, 23-31].


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