Síndrome de Goodpasture: Un enfoque pulmonar

1 S ndrome de Goodpasture: Un enfoque pulmonarNEUMOLOG A Y CIRUG A DE T RAX, Vol. 65, No. 4, de revisi nVol. 65(4):178-185, 2006 Neumolog a y Cirug a de T raxINTRODUCCI NDesde 1919, con las investigaciones de Ernest Goodpas-ture se tiene conocimiento del s ndrome ri n-pulm n,aunque no fue sino hasta 1958 que se acept el ep ni-RESUMEN. El s ndrome de Goodpasture es un trastorno autoinmune raro, con una incidencia de casos por mill n dehabitantes. Se considera como una enfermedad por hipersensibilidad, cuya etiolog a se desconoce. Se caracteriza por una tr ada: hemorragia pulmonar , glomerulonefritis proliferativa y anticuerpos antimembrana basal glomerular, estos ltimos se unen aldominio no col gena de la cadena alfa-3 de la col gena tipo IV.

2 En el diagn stico cl nico es necesario la presencia de manifesta-ciones renales y pulmonares. Generalmente se encuentran primero los s ntomas pulmonares antes que los renales, el m scom n es la hemoptisis. El tratamiento actual est orientado al manejo de las complicaciones por sangrado como son la anemiao la inestabilidad hemodin mica, y a la disminuci n de la cantidad de anticuerpos circulantes, principalmente mediante inmuno-supresores y plasmaf resis. La evaluaci n del pron stico de esta enfermedad tiene poca evidencia, no se puede establecer demanera clara, sin embargo la mayor a de los pacientes progresar n de manera invariable a insuficiencia renal clave: S ndrome de Goodpasture, hemorragia The Goodpasture s syndrome is a rare autoimmune disease, with an incidence of person per million, consideredas a hypersensibility disease which etiology is unknown.

3 It consists of three characteristics, pulmonary hemorrhages, prolifera-tive glomerulonephritis, and anti-glomerular basement membrane antibody which react to the noncollagenous domain of the alpha3 chain of collagen type IV. In order to make the clinic diagnostic, the presence of renal and pulmonary manifestations isnecessary. The pulmonary manifestations are usually found before renal manifestations, among them hemoptysis being the mostcommon. Treatment of this disease has suffered modifications with the development of new techniques, and is headed towardsthe control of the bleeding complications, such as anemia or hemodynamic instability, and the dropdown of circulating antibodies,mainly by the use of immune suppressors and plasmapheresis.

4 Evaluating the prognosis of this disease gives very littleevidence, that s why it is impossible to establish in a clear way, however most patients will progress invariably to terminal words: Goodpasture s syndrome, pulmonary ndrome de Goodpasture: Un enfoque pulmonarRodrigo Rafael Otero Otero,1 Jorge Rodrigo Moragues Moorman,1 Eric vila Orozco,1 Daniela ContrerasEstrada,1 M nica Jimena Paniagua Ortiz,1 Ang lica Barrag n S nchez,1 Ariadne Fabiola Reyes Cort s,1 Carlos Fernando Cabrera Leal,1 Marino Fern ndez Mart nez,2 Jaime Eduardo Morales-Blanhir31 Estudiante de Pregrado. Escuela de Medicina. Universidad Panameri-cana. Ciudad de M de 3 y 4 a o. Escuela de Medicina. Universidad Pana-mericana. Ciudad de M xico3 Neumolog a.

5 Instituto Nacional de Ciencias M dicas y Nutrici n Sal-vador Zubir n , Ciudad de M y solicitud de sobretiros:Dr. Marino Fern ndez Mart nezEscuela de MedicinaUniversidad PanamericanaM xico, : 5482-1700 Ext. 5689mo. Dicho s ndrome consta de una tr ada que consisteen hemorragia pulmonar , glomerulonefritis proliferativa yanticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-GMB).Este s ndrome sobresale de los dem s de su tipo porser el nico en el cual se conoce con exactitud el blancodel ataque inmunol gico, ya que el ant geno involucradoen el Goodpasture, uno de los autoant genos mejor defi-nidos con relevancia patol gica entre todas las enferme-dades AEl s ndrome de Goodpasture es una enfermedad autoin-mune rara, con una incidencia de aproximadamente por un mill n.

6 Los anticuerpos se unen al dominiono col geno de la cadena alfa-3 de la col gena tipo IV,que es el mayor tipo de col gena en la membrana basaldel glom rulo y del pulm n. Se presenta m s en hom-bres j venes entre 18 y 35 a os (60 a 80% de los pa-Artemisamedigraphicen l neaRR Otero Otero, JR Moragues Moorman, E vila Orozco y A Y CIRUG A DE T RAX, Vol. 65, No. 4, :ROP ODAROBALE FDPVC ED AS, CIDEMIHPARGARAPACID MOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM cientes). En pacientes con mayor edad, la distribuci nentre g neros es la misma y tiende a ser limitada a losri ones. La hemorragia alveolar difusa se presenta m sen pacientes que fuman y tambi n en los que tienenexposici n a hidrocarbonos vol tiles, este ltimo tantoen el inicio como para las exacerbaciones. Los s nto-mas m s comunes son: tos, disnea, hemoptisis y fati-ga.

7 Los diagn sticos diferenciales de este s ndrome son:lupus eritematoso sist mico, granulomatosis de Wege-ner, s ndrome de Henoch-Sch nlein, poliarteritis nodo-sa y retrospectivos acerca de hemorragia alveo-lar difusa muestran que el s ndrome de Goodpasture esuna de las causas m s frecuentes de hemorragia pulmo-nar (13%), otras causas son la granulomatosis de Wege-ner (32%), hemosiderosis pulmonar idiop tica (12%).5,6En el 60-80% de los casos, la enfermedad pulmonar yrenal aparece simult neamente, en 5 y 10% s lo el pul-m n est afectado, y en el resto, la enfermedad es nicadel ri una mortalidad del 80% a 6 meses; la mitadmuere por hemorragia alveolar difusa y el resto por insu-ficiencia ,6 FISIOPATOLOG ALa patogenia de la enfermedad de Goodpasture se consi-dera un trastorno por hipersensibilidad de etiolog a des-conocida, que se caracteriza por la presencia en sangrede anticuerpos circulantes contra la membrana basal al-veolar y glomerular (MBG) con un dep sito lineal de in-munoglobulinas, principalmente IgG y complemento a lolargo de estas ligada directamente con el desarrollo de autoin-munidad contra el dominio 1 de la prote na no col genocarboxiterminal (NC1) de la cadena alfa 3 del col genotipo IV.

8 El gen que codifica el ant geno de Goodpastureo gen COL4A3 se localiza en la regi n q35-37 del cro-mosoma enfermedad muestra una importante asociaci n conHLA-DR2, que se ha dividido en dos subtipos DRw15 yDRw16 cada uno de los cuales comprende una serie dealelos. Otros estudios, con an lisis molecular de los ge-nes de HLA de clase II en esta enfermedad han demos-trado la asociaci n con los alelos DRw15. Estos alelosest n en un gran desequilibrio de uni n con DQw6, por loque se produce asociaci n con todo este ,11 Existen cinco cadenas para el col geno tipo IV, sin em-bargo las cadenas 3, 4 y 5 se localizan, y s lo est n pre-sentes en membranas basales especializadas, como la re-nal, la pulmonar , la ocular, la coclear y la del plexo coroideo,pero se ha visto que es la cadena alfa 3 la que esta ntima-mente ligada con evidencia cl nica de uni n de los autoanticuerpos con los ep topes en lamembrana basal pulmonar o glomerular inicia una res-puesta inflamatoria (mediada por el complemento y elreceptor Fc)

9 , atracci n de leucocitos, y eventualmente,lesi n tisular que se expresa como hemorragia pulmonary glomerulonefritis ,12La mayor a de los casos comienzan cl nicamente cons ntomas respiratorios, sobre todo hemoptisis causadapor los anticuerpos anti-MBG, que producen un infiltradoen la pared alveolar de origen neutrof lico con da o de lamicrovasculatura del alveolo, principalmente capilares yv nulas. Tiempo despu s aparecen las manifestacionesde la forma de presentaci n pulmonar , como es la hemo-rragia alveolar difusa, se debe distinguir de otras causasde acumulaci n de gl bulos rojos en el espacio alveolar(ejemplo: trauma quir rgico al momento de la biopsia).Una hemorragia alveolar verdadera usualmente contienefibrina intraalveolar, hemosiderina en las paredes alveo-lares y macr fagos alveolares altamente cargados conhemosiderina (Figura 1).

10 6,11La hemosiderina, un producto de la degradaci n dehemoglobina, aparece al menos 48 horas despu s delsangrado y es una forma til para distinguir la hemorragiaalveolar difusa de un trauma quir rgico. Tambi n se pue-den encontrar reas de engrosamiento intersticial y s-tas se asocian ocasionalmente con neumon a organiza-da o da o alveolar ,11 Capilaritis es la condici n histopatol gica acompa antem s com n (Figura 2A). Entre las caracter sticas t picasde capilaritis se incluyen: trombos de fibrina que ocluyencapilares en el septo alveolar, necrosis fibrinoide de lapared de los capilares, ac mulo intersticial de neutr filosfragmentados y polvo nuclear adyacente a los capilaresalveolares (Figura 2B).4,6,11En los estudios con t cnicas de inmunofluorescen-cia, se descubren dep sitos lineales de inmunoglobuli-nas a lo largo de las membranas basales de las paredesseptales, que son an logos a los que se presentan en elri n, siendo stos especialmente de IgG1 e IgG4 (Fi-gura 3).