Søknad om TT-kort i Akershus

1 S knad om TT-kort i Akershus Offl. 13 jf. fvl. Informasjon om s knad Versjon knad om TT-kort i Akershus INFORMASJON TIL DEG SOM S KER Kort om ordningen TT-ordningen er for deg som ikke kan reise kollektiv grunnet varig funksjonshemming. TT-ordningen i Akershus er regulert av forskrift om transporttjeneste for funksjonshemmede i Akershus ( TT-ordningen ). Hva f r du? Med TT-ordningen f r du et tilskudd som kan benyttes til transport i valgfri drosje. Du f r tilsendt et elektronisk TT-kort som du bruker for betale for drosjeturen. Kortet blir automatisk p fylt med et tilskudd to ganger per r, 1. januar og 1. juli. Godkjenning som TT-bruker gis for 2 eller 5 r avhengig av funksjonshemmingens varighet. Det er avsatt begrensende midler til TT-ordningen, og du kan ikke s ke om ekstra midler.

2 Krav til deg som s ker For f innvilget TT-kort m du: en funksjonshemming som antas vare minimum to grunn av funksjonshemmingen v re ute av stand til benytte offentlig transportmiddel p ditt servicelinje, bestillingstransport eller lignende tilrettelagt transporttilbud anses som re bosatt i AkershusBegrensninger S kere under 10 r omfattes ikke av TT-ordningen. TT-ordningen har ikke til form l dekke reise til og fra arbeid- og utdanningstilbud (NAV) eller reise til ogfra lege, sykehus og annet behandlingstilbud (pasientreiser). Vansker med b re varer, bagasje eller annet mellom hjem og stoppested, gir ikke rett til TT-kort . At tilbudet om offentlig transport p hjemstedet er begrenset med hensyn til rutetider og forbindelser, girikke rett til informasjon? Du finner mer informasjon p Har du andre sp rsm l?

3 Kontakt oss p telefon 22 05 50 70. OM SKJEMA OG INNSENDING: Skjemaet har to deler: ring (fylles ut av s keren) ring (fylles ut av lege)For skjema p nett, se Skjemaet kan fylles ut p skjerm, men m signeres for h nd og sendes inn per post. Skjema sendes til: Akershus fylkeskommune, Mobilitetsenheten TT, Postboks 1200 Sentrum 0107 Oslo S knad om TT-kort i Akershus Offl. 13 jf. fvl. Egenerkl ring for TT-kort fra s ker Versjon ring for TT-kort (*M fylles ut) S KNADEN GJELDER * Ny s ker S knad om ny periode med TT-kort , etter varsel om utl p Endring av tidligere s spesialdrosje, har f tt NAV-bil, kj rer ikke lengre bil Annet, forklar:OPPLYSNINGER OM S KER * Etternavn Fornavn F dselsnummer (11 siffer) Adresse Telefon Postnummer Poststed Boform Bor hjemme Bor p sykehjem eller i annenboform for held gns pleie Bor i omsorgsboligHar du f rerkort?

4 Har du egen bil? Ja Nei Ja NeiHar du bil innkj pt med st tte fra NAV? Mottar du grunnst nad til transport fra NAV? Ja Nei Ja NeiN V RENDE TRANSPORTM TE * Kj rer selv egen bil Blir kj rt av andre Drosje Buss Servicelinje 1 Lokal bestillingstransport 2 Spesialdrosje (rullestolbil) Tog/T-bane Kan du reise kollektiv p egenh nd? Ja Ja, men kun delvis/ i perioder Nei Nei, kun med ledsagerDersom kun delvis/i perioder, beskriv: Navn p n rmeste holdeplass:Avstand til holdeplass (i meter):1 Servicelinje: Et tilbud i deler av Asker og B rum enkelte dager til enkelte tider. Disse kj rer kun mellom definerte holdeplasser og p fastsatte rutetider. Se 2 Bestillingstransport: Et tilbud fra Ruter i enkelte kommuner til enkelte tider i Akershus . Du bestiller transport dagen i forveien, og en minibuss henter deg hjemme.

5 Vanlige billettpriser gjelder. Se S knad om TT-kort i Akershus Offl. 13 jf. fvl. Egenerkl ring for TT-kort fra s ker Versjon AV TRANSPORTVANSKER * Beskriv hvorfor du ikke kan benytte kollektivtilbudet der du bor. For eksempel kan du beskrive hva som hindrer deg i reise kollektivt (informasjon om reisen, billettering, vei til og fra holdeplass, utforming av transportmiddel, av- og p stigning og/eller holdeplassen).SIGNATUR FULLMAKT OG SAMTYKKE * Akershus fylkeskommune gis fullmakt til innhente tilleggsopplysninger fra lege og/eller annet helsepersonell til bruk ved behandling av s knaden. Jeg samtykker til at Akershus fylkeskommune kan behandle mine personopplysninger. Opplysninger som er n dvendige for administreringen og driften av TT-ordningen registreres elektronisk i fylkeskommunens saksbehandlings- og oppgj rssystem.

6 S knaden oppbevares 1 r i sikret papirarkiv for s makuleres. Ved klagebehandling lagres saksdokumentene elektronisk. Du har rett til kreve innsyn i og retting av opplysningene. For mer informasjon om fylkeskommunens behandling av personopplysninger, se Dato: S kerens underskrift (Verge m samtykke for umyndige) S knad om TT-kort i Akershus Offl. 13 jf. fvl. Legeerkl ring for TT-kort Versjon ring for TT-kort (*M fylles ut) ERKL RINGEN GJELDER * Etternavn Fornavn F dselsnummer (11 siffer) TYPE FUNKSJONSNEDSTETTELSE * Bevegelseshemming Synshemming Psykososiale funksjonsnedsettelser Utviklingshemming H rselshemming Annet, beskriv: FUNKSJONSHEMMINGENS VARIGHET FREM I TID * Varighet over 5 r Varighet 2 r Mindre enn 2 r MULIGHET FOR BRUK AV KOLLEKTIVTRANSPORT * Hvilket ledd i kollektivreisen hindrer s keren i reise kollektivt?

7 Informasjon om reisen Veien til og fra holdeplass Holdeplass/kollektivknutepunkt Billettering Transportmiddelets utforming Av- og p stigning Annet, beskriv: Dersom s ker har vansker med av- og p stigning, gjelder dette ogs ved lav innstigning? Ja NeiHar s keren kun delvise/periodiske vansker med reise kollektivt? Ja NeiHvis ja, beskriv: Kan s keren reise sammen med andre? Ja Nei Hvis nei, hvorfor ikke Beskriv hvorfor s keren ikke kan reise kollektivt: HJELPEMIDLER * Krykker/stokk/staver Rullestol elektrisk Hvit stokk/f rerhund Rullator/g bord Rullestol sammenleggbar Levende st tte Scooter/mini crosser Annet, beskriv: Hvor langt kan s keren forflytte seg utend rs med eller uten hjelpemidler (i meter)? Har s keren behov for drosje som oppfyller tekniske krav til transport av elektrisk rullestol Uten: Med: Ja NeiLEGENS UNDERSKRIFT OG STEMPEL * Legens navn Telefon E-post Dato Legens underskrift og stempel