S O L I C I T U D - Ministerio de Defensa de España

1 S O L I C I T U DREGISTRO DE ENTRADA EXPEDIENTE DE PRESTACIONES ORTOPROT SICAS C DIGO DEL EXPEDIENTE ISFAS INSTITUTO SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS N mero de Afiliaci n 28/7 DATOS DEL TITULAR Apellidos Nombre Tel fono DOMICILIO PARA NOTIFICACIONES El que conste para el ISFAS El que se indica a continuaci n Calle y n mero Correo electr nico C digo Postal y Municipio Provincia DATOS DEL BENEFICIARIO DE LA PRESTACI N N de orden Apellidos y nombre (si fuese el propio titular ind quese el mismo ) LESI N POR CONTINGENCIA PROFESIONAL (ACTO DE SERVICIO) SI NO SE ALE LA AYUDA SOLICITADA C DIGO DE EXPEDIENTE IMPORTE ( ) SE ALE LA AYUDA SOLICITADA C DIGO DE EXPEDIENTE IMPORTE ( ) PR TESIS MIEMBRO SUP. ORTESIS DE COLUMNA PR TESIS MIEMBRO ORTESIS MIEMBRO INF.

2 PR TESIS PARA AGENESIAS ORTESIS MIEMBRO SUP. PR TESIS DISTINTAS A LAS DE MIEMBROS ORTOPROESIS ESPECIALES SILLAS DE RUEDAS REPARACIONES DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPA ARSE Informe en modelo normalizado emitido por el m dico especialista que corresponda en funci n de la modalidad de adscripci ndel paciente, cumplimentado en todos los apartados, indicando el c digo del producto que se prescriba. Factura que debe incluir el nombre del paciente, el c digo del producto que corresponda, la descripci n del art culo dispensadoy, en su caso, adaptado, el importe desglosado sin impuestos y dem s requisitos exigidos en la normativa general. Justificante del pago de la factura, cuando se solicite el pago de la prestaci n por reembolso.

3 En caso de lesi n en acto de servicio, documentaci n justificativa de la situaci n, salvo que ya obre en poder del PARA EL PAGO PAGO DIRECTO AL TITULAR SOLICITANTE PAGO DIRECTO A LA EMPRESA SUMINISTRADORACons gnese a continuaci n los datos de la cuenta del titular solicitante o, en su caso, del proveedor. COD. IBAN DATOS BANCO O CAJA DATOS DE LA SUCURSAL Y NUMERO DE CUENTA O LIBRETA DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: a)Que los datos a los que se refiere esta solicitud son ciertos. b)Que no he formulado solicitud ni recibido ayuda por los mismos hechos de ning notro Organismo P blico ni de otro R gimen de Seguridad Social. c)Que la documentaci n que se ha unido a la solicitud es veraz y me comprometo aconservar los documentos originales en mi poder durante 4 a ) Que autorizo al ISFAS a consultar a las Administraciones P blicas o a terceros,incluidos los emisores de las facturas aportadas, los datos que fueran precisos paraverificar el derecho a la prestaci n solicitada.

4 Y SOLICITO la prestaci n indicada en la cuant a que corresponda. LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL TITULAR O REPRESENTANTE (en el ltimo caso, n del NIF y relaci n con el titular) INSTITUTO SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS Cada impreso s lo es utilizable para un beneficiario. SP- Ejemplar para el ISFASEn su caso, NIF del representante:Relaci n con el titular:S O L I C I T U DREGISTRO DE ENTRADA EXPEDIENTE DE PRESTACIONES ORTOPROT SICAS PUEDE CONSULTAR EL ESTADO DE LA TRAMITACI N DE ESTA SOLICITUD EN LA SEDE ELECTR NICA O EN LA DELEGACI N DEL ISFAS QUE CORRESPONDA A SU LUGAR DE RESIDENCIA. ISFAS INSTITUTO SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS N mero de Afiliaci n: 28/7 DATOS DEL TITULAR Apellidos Nombre Tel fono DOMICILIO PARA NOTIFICACIONES El que conste para el ISFAS El que se indica a continuaci n Calle y n mero Correo electr nico C digo Postal y Municipio Provincia DATOS DEL BENEFICIARIO DE LA PRESTACI N N de orden Apellidos y nombre (si fuese el propio titular ind quese el mismo )

5 PRESTACIONES PR TESIS DE MIEMBRO SUPERIOR PR TESIS DE MIEMBRO INFERIOR PR TESIS PARA AGENESIAS PR TESIS DISTINTAS A LAS PR TESIS DE MIEMBROS SILLAS DE RUEDAS ORTESIS DE COLUMNA ORTESIS DE MIEMBRO INFERIOR ORTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR ORTOPR TESIS ESPECIALES REPARACIOONESINFORMACI N DE LA PRESTACI N Tendr n acceso a la prestaci n ortoprot sica a cargo del ISFAS los beneficiarios adscritos a Entidades de Seguro y al r gimen decolaboraci n concertada con Sanidad Militar. Aquellos que est n adscritos a los servicios p blicos de salud recibir n la prestaci n a trav sdel correspondiente Servicio p blico de Salud, en las mismas condiciones que el resto de la poblaci n protegida por ese Servicio.

6 Exclusivamente los art culos incluidos en el Cat logo com n de Ortopr tesis externas del Sistema Nacional de Salud dar n lugar aprestaciones, cuyo importe ser el que se facture por el art culo, con el l mite del Importe M ximo de Financiaci n (IMF) o de la Oferta parael SNS. Las prestaciones para silla de ruedas se restringen a beneficiarios con incapacidad permanente para la marcha funcional. Las sillascon motor el ctrico se restringen a pacientes que cumplan los requisitos exigidos. Para la renovaci n de la ortopr tesis se requiere prescripci n del m dico especialista que lo justifique por el desgaste o deterioro. Adem sdebe haber transcurrido el plazo de vida media fijado para el art culo En caso de lesiones por accidente de servicio, la prestaci n tendr los l mites generales establecidos, quedando exenta del pago de laaportaci n que pudiera corresponder al beneficiario.

7 Tambi n son objeto de la prestaci n ortoprot sica las reparaciones de los art culos incluidos en la prestaci n, siempre que haya transcurridoel plazo de garant a establecido en cada caso. El l mite de la prestaci n ser el 50 % del importe m ximo de financiaci n del producto. Podr realizarse el pago directo al establecimiento nicamente cuando el importe de la factura no supere el IMF o de Oferta para el SNSINFORMACI N COMPLEMENTARIA SOBRE PROCEDIMIENTO Con car cter general, las solicitudes se presentar n a trav s de la Sede Electr nica del ISFAS. Tambi n podr npresentarse en las Delegaciones del ISFAS o en cualquier registro p blico. El plazo de resoluci n de esta solicitud es de tres meses, a contar desde la fecha de entrada en el ISFAS.

8 Si en ese plazono se ha recibido la transferencia bancaria ni la notificaci n de la resoluci n dictada, se producir n los efectos del silencioadministrativo, que, en este caso, son de estimaci n de la petici n. Deben conservarse los originales de las facturas y dem s documentos requeridos que se hayan aportado y otros de valorprobatorio que no se hubieran tenido que unir a la solicitud, durante un plazo de cuatro a os, contados desde la fecha decobro de la prestaci N SOBRE TRATAMIENTO DE DATOS El tratamiento de los datos personales precisos para la tramitaci n del presente procedimiento corresponde al InstitutoSocial de las Fuerzas Armadas. Dichos datos no se ceder n a terceros salvo en cumplimiento de una obligaci n legal,garantiz ndose en todo caso las posibilidades de acceso, oposici n, rectificaci n, limitaci n o supresi n de los mismosante el ISFAS, C/ Huesca 31 28020 - Madrid, o en la direcci n de correo La informaci n suplementaria sobre el ejercicio de estos derechos podr consultarse para sellar y devolver al interesado a los efectos previstos en el art.

9 De la Ley 39/2015, de 1 de octubre. Ministerio DE Defensa ISFAS INSTITUTO SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS PRESCRIPCI N DE ORTOPR TESIS EXTERNAS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTEA pellidos: .. Nombre: .. Clave colectivo: TSI 006. N ISFAS: 28 Fecha nacimiento:.. IDENTIFICATIVOS DEL FACULTATIVO (1)Apellidos: .. Nombre: .. N Colegiado: .. Especialidad: .. Correo electr nico: .. Hospital/Centro:.. Servicio/Unidad: .. (1) La indicaci n debe realizarse por m dicos de la especialidad que corresponda a la patolog a que justifica la prescripci n. DE LA PRESCRIPCI N (2) Primera prescripci n Reparaci n Renovaci n (especificar motivo).. Tipo de producto o denominaci n / descripci n del producto. Si debe incluir componentes espec ficos deben detallarse.

10 (2) La indicaci n debe realizarse por m dicos de la especialidad que corresponda a la patolog a que justifica la prescripci n Adaptaci n adecuada OTROS (especificar) .. Fecha pr xima revisi n: _____/_____/_____ Accidente Acto Servicio o laboral Otro tipo de accidente (especificar): .. Malformaci n cong nita Enfermedad u otro (especificar) ..Discapacidad o patolog a que justifica la prescripci n. Firma del especialista prescriptor Fecha: ___ ____/_____/_____