S O L I C I T U D - Ministerio de Defensa de España

1 REGISTRO DE ENTRADA EXPEDIENTE DE. PRESTACIONES. DENTARIAS. ISFAS. INSTITUTO SOCIAL DE. C DIGO DEL EXPEDIENTE. LAS FUERZAS ARMADAS. solicitud . N mero de Afiliaci n 28/7 DATOS DEL TITULAR. Apellidos Nombre Tel fono Calle y n mero Correo electr nico El que conste para el ISFAS. DOMICILIO PARA. NOTIFICACIONES El que se indica a continuaci n C digo Postal y Municipio Provincia DATOS DEL BENEFICIARIO DE LA PRESTACI N. N de orden Apellidos y nombre (si fuese el propio titular ind quese el mismo ) SE ALE LA AYUDA SE ALE LA AYUDA. C DIGO DE EXPEDIENTE IMPORTE ( ) C DIGO DE EXPEDIENTE IMPORTE ( ). SOLICITADA SOLICITADA. REHABILITACI N CON ENDODONCIAS (CADA. PR TESIS COMPLETA PIEZA TRATADA). REHABILITACI N CON TRATAMIENTO DE. PR TESIS SUPERIOR / INF. ORTODONCIA. REHABILITACI N CON TARTECTOMIA O. PIEZAS, FUNDAS O CORONAS LIMPIEZA DE BOCA. EMPASTES, OBTURACIONES IMPLANTES. O RECONSTRUCCIONES OSTEOINTEGRADOS. DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPA ARSE. Factura del odont logo o de la cl nica dental en la que deber figurar el detalle del tratamiento efectuado y dem s requisitos legales establecidos.

2 En las facturas por tratamientos de rehabilitaci n con pr tesis dentarias, de conformidad con lo previsto en la Disposici n adicional duod cima del Texto refundido de la Ley de garant as y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, se deben desglosar todos los conceptos, detallando expresamente el coste de la pr tesis correspondiente al coste del laboratorio prot sico. Cuando se aporte factura emitida por un prot sico dental, deber aportarse tambi n la factura o el informe del odont logo o estomat logo que hubiera realizado el tratamiento de rehabilitaci n con pr tesis. Justificante del pago de la factura, cuando en la misma no se deje constancia del pago. En los casos de tratamientos de ortodoncia, si el beneficiario para el que se solicita la ayuda ha cumplido los 18 a os, informe del especialista, en el que constar la fecha de inicio del tratamiento. DATOS PARA EL PAGO. Cons gnese a continuaci n los datos de la cuenta del titular solicitante.

3 COD. IBAN DATOS BANCO O CAJA DATOS DE LA SUCURSAL Y NUMERO DE CUENTA O LIBRETA. DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL O. a) Que los datos a los que se refiere esta solicitud son ciertos. PERSONA DEBIDAMENTE AUTORIZADA. (en los dos ltimos casos, documentos escritos de autorizacion con copia del DNI del b) Que no he formulado solicitud ni recibido ayuda por los mismos hechos de ning n titular y representante). otro Organismo P blico ni de otro R gimen de Seguridad Social. c) Que la documentaci n que se ha unido a la solicitud es veraz y me comprometo a conservar los documentos originales en mi poder durante 4 a os. d) Que autorizo al ISFAS a consultar a las Administraciones P blicas o a terceros, incluidos los emisores de las facturas aportadas, los datos que fueran precisos para verificar el derecho a la prestaci n solicitada. NIF del representante : Y SOLICITO la prestaci n indicada en la cuant a que corresponda.

4 Relaci n con el titular: INSTITUTO SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS. Cada impreso s lo es utilizable para un beneficiario. SP- Ejemplar para el ISFAS. REGISTRO DE ENTRADA EXPEDIENTE DE. PRESTACIONES. DENTARIAS. ISFAS. INSTITUTO SOCIAL DE PUEDE CONSULTAR EL ESTADO DE LA TRAMITACI N DE. LAS FUERZAS ARMADAS ESTA solicitud EN LA SEDE ELECTR NICA O EN LA. DELEGACI N DEL ISFAS QUE CORRESPONDA A SU. LUGAR DE RESIDENCIA. solicitud . N mero de Afiliaci n: 28/7 DATOS DEL TITULAR. Apellidos Nombre Tel fono Calle y n mero Correo electr nico El que conste para el ISFAS. DOMICILIO PARA. NOTIFICACIONES El que se indica a continuaci n C digo Postal y Municipio Provincia DATOS DEL BENEFICIARIO DE LA PRESTACI N. N de orden Apellidos y nombre (si fuese el propio titular ind quese el mismo ) PRESTACIONES. DENTADURA COMPLETA ENDODONCIAS (CADA PIEZA TRATADA). DENTADURA SUPERIOR O INFERIOR TRATAMIENTO DE ORTODONCIA INICIADO ANTES DE LOS 18 A OS. PIEZAS, FUNDAS O CORONAS TARTECTOMIA O LIMPIEZA DE BOCA.

5 EMPASTES, OBTURACIONES O RECONSTRUCCIONES IMPLANTE OSTEOINTEGRADO, COMPATIBLE CON PIEZA O DENTADURA. INFORMACI N DE LA PRESTACI N. Estas prestaciones consisten en ayudas econ micas baremadas seg n la normativa vigente en cada momento, que en ning n caso podr n ser superiores al coste real abonado. Las piezas, fundas o coronas provisionales y los tratamientos reparadores sobre dentici n temporal est n excluidos de las prestaciones dentarias. El conjunto de las ayudas para tratamientos de rehabilitaci n con pr tesis dentarias estar n sujetas a un plazo de renovaci n de tres a os, de forma que la m xima ayuda que podr reconocerse a un beneficiario por cualquier tipo de tratamiento con pr tesis dentarias (completa, superior, inferior o por piezas, fundas o coronas) ser de 560 cada tres a os, a contar retrospectivamente desde la fecha de solicitud . La ayuda por rehabilitaci n con pr tesis completa ser incompatible con otras prestaciones dentarias, con la excepci n de las ayudas por implantes osteointegrados.

6 La prestaci n por ortodoncia se reconocer por una sola vez, siendo imprescindible que el tratamiento se haya iniciado antes de los 18 a os. La ayuda para implantes osteointegrados s lo se podr conceder para un m ximo de seis implantes por cada beneficiario. La ayuda por tartrectom a s lo se podr conceder una vez por cada a o natural. Los beneficiarios con asistencia completa por Entidades de Seguro no pueden acceder a esta ayuda, ya que este tratamiento es objeto de cobertura a cargo de la respectiva Entidad, siempre que se cumpla la tramitaci n establecida en el vigente Concierto. Con car cter general, no ser n objeto de estas ayudas los tratamientos odontol gicos incluidos entre las prestaciones objeto de los Conciertos suscritos entre ISFAS con Entidades de Seguro. INFORMACI N COMPLEMENTARIA SOBRE PROCEDIMIENTO. Con car cter general, las solicitudes se presentar n a trav s de la Sede Electr nica del ISFAS. Tambi n podr n presentarse en las Delegaciones del ISFAS.

7 El plazo de resoluci n de esta solicitud es de seis meses, a contar desde la fecha de entrada en el ISFAS. Si en ese plazo no se ha recibido la transferencia bancaria ni la notificaci n de la resoluci n dictada, se producir n los efectos del silencio administrativo, que, en este caso, son de estimaci n de la petici n. Deben conservarse los originales de las facturas y dem s documentos requeridos que se hayan aportado y otros de valor probatorio que no se hubieran tenido que unir a la solicitud , durante un plazo de cuatro a os, contados desde la fecha de cobro de la prestaci n. INFORMACI N SOBRE TRATAMIENTO DE DATOS. Responsable: Instituto Social de las Fuerzas Armadas, C/ Huesca 31-28020-Madrid Delegado de Protecci n de Datos: Finalidad: Gesti n de los expediente de prestaciones dentarias. Legitimaci n: Reglamento (UE) 2016/679, art. y e) Obligaci n legal, inter s o ejercicio de poderes p blicos y competencias que se asientan en Real Decreto Legislativo 1/2000 sobre Seguridad Social de las Fuerzas Armadas Destinatarios: No se ceden datos a terceros salvo obligaci n legal.

8 Derechos: Podr ejercer los derechos de acceso, rectificaci n, supresi n y oposici n, limitaci n del tratamiento, portabilidad de datos como se explica en la informaci n adicional, adem s no ser objeto de decisiones individualizadas automatizadas, tal y como se detalla en la Pol tica de Privacidad del ISFAS . Ejemplar para sellar y devolver al interesado a los efectos previstos en el art. de la Ley 39/2015, de 1 de octubre.