SDEMANDE DE BRANCHEMENT - saurclient.fr

1 DEMANDE. S DE BRANCHEMENT . Madame, Monsieur, Vous souhaitez raccorder votre propri t au r seau public d' eau potable ou d'assainissement. Afin de nous permettre d' tudier votre projet, nous vous remercions de compl ter ce dossier de demande de BRANCHEMENT , puis de nous le retourner (en y joignant les documents demand s s'il s'agit d'un devis - voir page 4). Apr s r ception de votre demande, nous vous transmettrons : soit un devis, r alis la suite de notre visite technique, soit une simple estimation financi re, s'il s'agit pour vous de compl ter votre dossier de financement. Votre BRANCHEMENT sera r alis apr s : l'acceptation de votre devis accompagn de votre r glement, l'obtention des diff rentes autorisations administratives.

2 Nous restons votre disposition pour toute information compl mentaire. Le service Client le VOTRE DEMANDE. > Vous demandez un devis p > Vous demandez une estimation p (Vous avez d pos votre demande de permis de (A titre d'information, pour compl ter votre dossier construire / vous avez d j obtenu votre permis de de financement). construire). Joindre les documents demand s en page 4 de ce Pas de document joindre. formulaire. Cocher la case correspondant votre demande NATURE DES TRAVAUX DEMAND S. BRANCHEMENT neuf .. p D placement de compteur .. p D placement du regard eaux us es .. p > R f rence client : .. PARTIE R SERV E SAUR. Rendez-vous : oui p non p Si oui, le.

3 Entre .. h .. et .. h .. SAUR. Si ge social : Les Cyclades - 1, rue Antoine Lavoisier - 78280 Guyancourt Saur - au capital de 101 529 000 - 339 379 984 Versailles - NAF 3600 Z. DEMANDE. DE BRANCHEMENT . S. A. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS. > Adresse du demandeur : Madame, Mademoiselle, Monsieur (Rayer les mentions inutiles). Nom/Raison sociale : .. Pr nom : .. N de rue/Rue : .. Code postal : .. Ville : .. T l. domicile : .. T l. travail : .. T l. mobile : .. Fax : .. POUR VOUS INFORMER PLUS RAPIDEMENT DU SUIVI DE VOTRE DEMANDE DE BRANCHEMENT , MERCI DE NOUS. COMMUNIQUER VOTRE ADRESSE E-MAIL : .. p Pour la mise disposition gratuite de votre facture de consommation d'eau sur votre espace client > Vous tes : Propri taire p Lotisseur/am nageur p Collectivit p Locataire (*).

4 P RN parcelle/lot : .. (*) fournir un justificatif et accord du propri taire > Adresse pr cise du BRANCHEMENT r aliser : Rue/Lieudit : .. 2. Ville : .. > Adresse laquelle envoyer le devis : Nom : .. Pr nom : .. N de rue/Rue : .. Code postal : .. Ville : .. Nota : dans le cadre d'une construction neuve ou d'une r novation, veuillez pr ciser le nom de la soci t responsable des travaux en qualit de ma on, d'architecte ou de ma tre d' uvre : Qualit : .. Nom : .. Adresse : .. N t l : .. B. RENSEIGNEMENTS TECHNIQUES. > Nature du (des) BRANCHEMENT (s) r aliser : Il est tr s important de nous pr ciser si les raccordements concernent : le r seau d' eau potable et le r seau d'assainissement (cocher les 2 cases), le r seau d' eau potable (cocher la case eau potable seulement), le r seau d'assainissement (cocher la case Assainissement seulement), et de nous indiquer pour chaque raccordement le nombre de branchements souhait.

5 P eau potable : Nombre de branchements : .. p Assainissement : Nombre de branchements : .. C. EL MENTS CONCERNANT LES BRANCHEMENTS. eau potable ET ASSAINISSEMENT. > Votre projet concerne : p une maison particuli re p un immeuble : nombre d'appartements : .. nombre d' quipements sanitaires par appartement : .. p un tablissement artisanal ou industriel : de type : .. d bit souhait : .. superficie de l'exploitation : .. p une activit agricole : de type : .. d bit souhait : .. > Mise en service imm diate de votre BRANCHEMENT apr s la fin des travaux : p oui p non D. BRANCHEMENT EN eau potable . > Afin de nous permettre de mieux valuer les l ments techniques de votre projet, merci de nous indiquer si vous poss derez : p une piscine p un arrosage automatique d'un d bit de.

6 Autres pr cisions compl mentaires : .. 3. > La construction est-elle en limite de domaine public ? : p oui p non (indiquez la distance par rapport la voie publique : ..). > Y-at-il un puits sur votre terrain ? : p oui p non Nota : pour une construction dans un lotissement, renseignez-vous aupr s de votre lotisseur afin de d terminer si : p le regard de comptage est votre charge p le regard de comptage est la charge du lotisseur E. BRANCHEMENT EN ASSAINISSEMENT. > Afin de nous permettre mieux valuer les l ments techniques de votre projet, merci de nous indiquer si vous poss derez : p un sous-sol Autres pr cisions compl mentaires : .. > D'autre part, veuillez nous indiquer la profondeur de sortie de votre BRANCHEMENT d'eaux us es par rapport au terrain naturel (sol fini) en limite de votre propri t.

7 Ces renseignements vous seront fournis par l'entreprise qui r alisera vos travaux en domaine priv . Profondeur : .. Nota : pour une construction dans un lotissement, renseignez-vous aupr s de votre lotisseur afin de d terminer si : p la bo te passage direct est votre charge p la bo te passage direct est la charge du lotisseur PI CES JOINDRE AU DOSSIER. Afin de nous permettre d' tablir votre devis et de demander l'autorisation de voirie d livr e par la commune, la ou le Conseil G n ral, nous vous remercions de joindre les pi ces suivantes : 1 Photocopie de l'arr t du permis de construire (ou arr t de lotir) ou de l'attestation de d p t de permis de construire 2 Plan de situation dans la commune 3 Plan cadastral en indiquant l'emplacement souhait du compteur et/ou du tabouret de BRANCHEMENT assainissement Exemple Exemple A baliser par vos soins sur votre terrain 4 L'accord de la Mairie (soit une attestation, soit signature et cachet apposer ci-dessous) si vous vous trouvez dans l'une des deux situations suivantes (voir case coch e).

8 P L'accord de la Mairie est obligatoire car votre demande est hors Plan d'Occupation des Sols p L'accord de la Mairie est n cessaire pour toute demande de BRANCHEMENT 5 Relev d'identit bancaire pour le pr l vement de vos prochaines factures de consommation d'eau ATTESTATION COMPL TER POUR POUVOIR B N FICIER DE LA TVA 10 % SUR LES TRAVAUX : Dispositions d'application de la TVA taux r duit Je soussign (e) M.. domicili (e) .. atteste que le local dont je suis : Propri taire p Locataire p Usufruitier p - est situ .. - est achev depuis plus de 2 ans - est usage d'habitation pour plus de 50 % de sa superficie MERCI DE RETOURNER. L'ENSEMBLE DE CE DOSSIER . 4 Visa de la mairie.

9 L'ADRESSE MENTIONNEE SUR LE SITE. (Uniquement dans le cas o l'accord de la mairie vous est demand au point 4 ci-dessus). DATE : .. SIGNATURE : POUR LE PR L VEMENT DE VOS PROCHAINES FACTURES DE CONSOMMATION D'EAU, MERCI DE COMPL TER LE MANDAT DE PR L VEMENT SEPA : MANDAT DE PR L VEMENT SEPA. En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Saur envoyer des instructions votre banque pour d biter votre compte, et votre banque d biter votre compte conform ment aux instructions de Saur. DOC CLIENT 02 - Saur DC - Janvier 2014 - Groupe Burlat Rodez - Imprim'vert - Photos : DR, Saur, Missionning, Graphix. D BITEUR CR ANCIER. Coordonn es du titulaire du compte d biter SAUR.

10 Nom : Pr nom : Identifiant cr ancier SEPA : FR86 ZZZ003506. Adresse : R f. Client IBAN. BIC Pr l vement : R current/R p titif Je souhaite tre pr lev le de chaque mois Merci de joindre un relev d'identit bancaire (RIB) comportant les mentions BIC-IBAN ce mandat. Fait : Date de signature Signature Vous b n ficiez d'un droit remboursement par votre banque selon les conditions d crites dans la convention que vous avez pass e avec elle. Toute demande de remboursement doit tre pr sent e dans les 8 semaines suivant la date de d bit de votre compte pour un pr l vement autoris . L'exercice de ce droit ne vous exon re pas du paiement de vos factures. Vos droits concernant le mandat ci-dessus sont expliqu s dans un document que vous pouvez obtenir aupr s de votre banque.