Section 1 - Renseignements sur la personne accidentée Nom ...

1 Section 2 - remplir par le m decin de la personne accident eHISTOIRE ET EXAMEN CLINIQUEQ uels sont les sympt mes physiques et/ou psychiques mentionn s par votre patient ? (s il y a lieu, pr cisez la date d apparition des nouveaux sympt mes)Une investigation additionnelle est-elle demand e ou pr vue ?Si oui, laquelle ?Date approximativeUne consultation m dicale a-t-elle r cemment eu lieu ? M decin consult : OuiNonINVESTIGATION COMPL MENTAIREY a-t-il des r sultats concordant avec les signes cliniques objectifs observ s l examen physique ?Imagerie m dicale :Copie du rapport jointe OuiNonCopie jointe Sp cialit : Indiquez les blessures reli es l accident ou leurs complications :DIAGNOSTICPour toutes l sions psychiques, utilisez le diagnostic multiaxial selon le 1 :Axe 2 :Axe 3 :Axe 4 :Axe 5 :EGF habituelle avant l'accident : EGF actuelle : Autres :Copies des rapports jointesQuels sont les signes cliniques constat s l examen physique et/ou mental ?

2 rapport m dical d volutionSoci t de l assurance automobile du Qu bec4067 50 (2010-03)Oui NonSi oui, veuillez les pr ciser : Page 1 de 2 ROLes frais relatifs ce rapport sont soit pay s au m decin, soit rembours s la personne accident e lorsqu'elle les a pay s, et ce, jusqu' concurrence du maximum pr vu par la Soci t .Ne rien crire iciNum ro de la r clamationNom la naissance, pr nomSection 1 - Renseignements sur la personne accident eAdresse Code postalNum ro d assurance maladieNom la naissance, pr nomDate de naissanceDate de l'accidentDate de l examenLa qualit de l valuation de la r clamation est, entre autres, fonction de la qualit et de la lisibilit de l information que vous inscrirez dans ce rapport .

3 Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois JourSection 3 - Commentaires additionnelsOuiNonUn traitement est-il toujours requis ?Psychoth rapie (fr quence) :Chirurgical :Physioth rapie (fr quence) :Date pr vue :Autre :Pharmacologique (nom) :La collaboration de votre patient ses traitements vous semble :SuffisanteInsuffisanteUn nouvel v nement, externe l accident, est-il survenu ?OuiNonSi oui, date du nouvel v nement :La condition de votre patient en a-t-elle t modifi e ?OuiNonVeuillez expliquer :pr cisez : L volution des atteintes fonctionnelles de votre patient est consid r e comme : Favorable ces atteintes fonctionnelles prendront fi n le : ou se prolongeront de semaines.

4 VOLUTION ET PRONOSTICSUIVIS table depuis le :D favorable pr ciser :Quelles sont les limitations et/ou les restrictions fonctionnelles persistantes en lien avec ses blessures ?Sont-elles permanentes ?OuiNonJe ne peux me prononcerEst-il probable que les blessures reli es l accident entra nent :OuiNon Des s quelles permanentes ? Des cicatrices ?OuiNonSi oui, en pr ciser la localisation :Je ne peux me prononcerDepuis quand assurez-vous le suivi clinique de ce patient ? Pr voyez-vous poursuivre le suivi clinique de ce patient ? OuiNonSi oui, date du prochain rendez-vous :Une consultation ou un suivi conjoint aupr s d un autre m decin est-il en cours ou envisag ? Nom du m decin :OuiNonSi oui,date approximative : Sp cialit :D sirez-vous qu un repr sentant de la Soci t communique avec vous ?

5 OuiAu besoinNonTRAITEMENT4067 50 (2010-03)Page 2 de 2 ROSoci t de l assurance automobile du Qu becLa communication de Renseignements personnelsLe personnel autoris de la Soci t de l assurance automobile du Qu bec traite de fa on confi dentielle les Renseignements personnels qui lui sont confi s. Ils sont indispensables pour appliquer la Loi sur l assurance automobile et le Code de la s curit routi re. La Soci t communique ces Renseignements ses mandataires et certains minist res et organismes, selon la Loi sur l acc s aux documents des organismes publics et sur la protection des Renseignements personnels. Ces Renseignements peuvent aussi servir des fi ns de statistiques, d tude, de sondage, d enqu te ou de v rifi cation.

6 Omettre de les fournir peut entra ner un refus du service demand . Vous pouvez consulter ces Renseignements ou demander par crit les corriger. Pour plus d information, adressez-vous aux centres de relations avec la client le ou consultez la Politique de confi dentialit de la Soci t ro de la r clamationSi oui, lequel ?Au m decin : Remettre l'original de ce rapport la personne accident e ou son repr sentant. la personne accident e : Acheminer par courrier : Soci t de l assurance automobile du Qu bec, Case postale 2500, succ. Terminus, Qu bec (Qu bec) G1K 8A2 Par t l copieur : 1 866 289-7952 Nom et pr nom (caract res d imprimerie) Renseignements sur le m decinNum ro de permis d exerciceAdresse (num ro, rue, appartement)Code postalT l phonePosteSignature du m decin (ne pas utiliser d estampille)DateT l copieurCourrielMunicipalit Omnipraticien Sp cialiste, pr cisez.

7 Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois Ind. r r 2 - Renseignements sur le rapport m dicalRe u pour un rapport m dicalSoci t de l assurance automobile du Qu bec4063 50 (2010-03) Acheminer par courrier : Soci t de l assurance automobile du Qu bec, Case postale 2500, succ. Terminus, Qu bec (Qu bec) G1K 8A2 Par t l copieur : 1 866 289-7952 Section 1 - Renseignements sur la personne accident e (Champs obligatoires pour le remboursement) Section 3 - Re u du r clamant Nom la naissance, pr nomMontant r clam Signature du m decin (ou de la personne responsable)(J'atteste avoir re u de la personne accident e le montant r clam )DateType de rapport m dical rapport m dical initial * (IT) rapport m dical d' volution (IO) rapport m dical d' valuation (IV) rapport m dical sur les s quelles (IQ)Num ro de r clamation* Le remboursement des frais relatifs un rapport m dical initial n'est effectu que lorsque la Soci t re oit de la personne accident e le formulaire Demande d'indemnit.

8 Pour obtenir ce formulaire, communiquer avec la Soci t du lundi au vendredi de 8 h 30 16 h 30 en composant le 1 888 810-2525 ou consulter le site Web de la Soci t au RIEN CRIRE ICIIM Ann e Mois Jour