seguros vida security previsión s.a. uso exclusivo de …

1 Una empresa del grupo de reembolso Gastos M dicosorig inal: compa aseguros vida security previsi n - 6antecedentes del asegurado rut asegurado titular apellido paterno apellido materno nombresdeclaraci n del asegurado Declaro que la informaci n detallada es verdadera y faculto a la Compa a de seguros , para solicitar toda la informaci n que necesite sobre mis antecedentes m dicos (o de alguno de mis dependientes, si es el caso) y autorizo a los m dicos, o instituciones que me han atendido, para que suministren la informaci n necesaria o copia de los archivos cl nicos, con la finalidad que se pueda evaluar o analizar la procedencia de mis gastos m dicos. nombre del paciente -asegurado- que efect a el gasto parentesco fecha nacimiento (dd / mm / aaaa) continuaci n del tratamiento en caso de continuaci n de tratamiento, dar una referencia del caso SI* NO isapres ntoma que origin la visita al m dico fecha primeros s ntomas en caso de accidente: indique la causafecha del accidente (dd / mm / aaaa)lugar del accidente gasto: fecha del gasto (dd / mm / aaaa)fecha presentaci n del gasto a la C de documentosmonto del gasto a cobrar a la C a.

2 Correo electr nico (titular) celular tel fono fijodeclaraci n del m dico tratante nombre del paciente fecha de consulta o inicio tratamiento firma y timbre m dico tratante (dd / mm / aaaa) rut prestador (m dico) nombre m dico profesional especialidad registro tel fono causa consulta: embarazo otra causa (indicar) diagn stico SI NO fecha concepci n tratamiento indicado (breve detalle, medicamentos tiempo)Firma AseguradoN uso exclusivo de la compa afecha: fecha rut nombre asegurado titularYo, como Asegurado Titular, recibo conforme comprobante de solicitud de reembolso de Gastos M dicos que declaro conocer y aceptar en todas sus partes. COMPROBANTE DE solicitud DE reembolso DE GASTOS M DICOS N Se or(a) Asegurado Titular: este Recibo es para su informaci n del n mero de solicitud de reembolso .

3 Compl telo, c rtelo y gu n empresa contratante raz n social empresa N p liza fecha env o a C a. de seguros firma empresa Certificamos que el asegurado titular se alado, es empleado activo de nuestra empresa, que su seguro estaba vigente al momento en que incurri en los gastos dentales y que sus dependientes se encuentran amparados bajo el seguro primeross ntomas3103018931030189 1. Completar un formulario por cada asegurado paciente y por cada diagn stico (Pu o y Letra del Asegurado). 2. No olvidar completar todos los campos de la "Declaraci n de Asegurado y la Declaraci n de M dico Tratante". 3. El plazo de presentaci n de sus gastos es de 30 d as, a contar de la fecha de la presentaci n m dica, en caso de hospitalizaci n, 30 d as a contar de la fecha que la Isapre efect a la liquidaci n.

4 4. Los documentos a presentar deben ser solamente los "originales o copias originales" (no se aceptan fotocopias). 5. Los gastos por medicamentos. a) Las recetas deben indicar el nombre completo del paciente, escrito por el m dico tratante. b) La receta debe ser timbrada por la farmacia donde compr el o los medicamentos. c) En la boleta o comprobante de pago, se debe indicar el detalle de los medicamentos adquiridos y su costo unitario. d) Las recetas a permanencia deben ser renovadas cada 6 meses y para solicitar el reembolso , se aceptar fotocopia con timbre original de farmacia. e) Para los medicamentos de "uso controlado" debe adjuntarse fotocopia de receta o de orden m dica con timbre original de la farmacia. 6. Si su Isapre no cubre alg n gasto amparado bajo el contrato de su p liza de seguros en Vida security , debe indicarse los fundamentos por los cuales no se otorgaron dichos beneficios, adem s del timbre de su Isapre de "No Bonificable".

5 Instrucciones para el asegurado titular De conformidad a lo establecido en el Art culo 20 del Decreto Supremo N 1055, de 2012, del Ministerio de Hacienda, la liquidaci n del siniestro denunciado la practicar directamente la Compa a de seguros . No obstante lo anterior, el asegurado o beneficiario del seguro podr , dentro del plazo de 5 d as h biles contados desde la presentaci n a la Compa a de seguros , oponerse a la liquidaci n directa, solicit ndole por escrito que sta designe un liquidador, de acuerdo a lo prevenido en el Art culo 21 del mismo Decreto de Liquidaci n de Siniestros DS 1055 Art culo Impugnaci n del informe de liquidaci n.

6 Recibido el informe de un liquidador registrado, la compa a de seguros y el asegurado dispondr n de un plazo de 10 d as para impugnarlo. En caso que la liquidaci n sea practicada directamente por el asegurador, s lo el asegurado estar facultado para impugnar el informe de liquidaci n, dentro del plazo mencionado anteriormente. En el caso que la liquidaci n directa por el asegurador determine la procedencia del pago de la indemnizaci n y su monto en el respectivo informe de liquidaci n, la compa a de seguros deber proceder a su pago en el plazo de 6 d as. Impugnado el informe de liquidaci n, el liquidador o la compa a aseguradora, en su caso, deber dar respuesta a dicha impugnaci n dentro del plazo de seis d as contado desde su recepci n. La respuesta del liquidador a las impugnaciones efectuadas se remitir al asegurado y asegurador, en forma simult nea.

7 Art culo Pago de la indemnizaci n. Si dentro del plazo de 5 d as de concluido el proceso de liquidaci n, persistieran las diferencias entre el asegurador y el asegurado respecto del monto de la indemnizaci n o sobre su procedencia, la compa a de seguros deber notificar al asegurado su resoluci n final respecto al siniestro. Se entender concluido el proceso de liquidaci n, una vez que sean contestadas las impugnaciones o venzan los plazos para impugnar. El siniestro deber ser pagado por la compa a de seguros dentro de los 6 d as siguientes de notificada la resoluci n de la compa a de seguros respecto de la procedencia del pago de la indemnizaci n, salvo que la p liza disponga un plazo distinto el cual, en todo caso, no podr exceder de los 6 d as se alados anteriormente en el caso de p lizas depositadas en la Superintendencia.

8 En el mismo plazo, deber ponerse a disposici n del asegurado la suma no disputada, si la hubiere. En la decisi n final de la compa a de seguros , deber siempre informarse al asegurado su derecho a recurrir al procedimiento establecido en la p liza, o al que corresponda conforme la ley, para reclamar el pago de su pretendida indemnizaci n o solucionar las dificultades que subsistan. Cl usula con derecho a oposici n de liquidar en forma directaN una empresa del grupo inal: compa a31030189