Service d’Urologie CHU Mondor (KABBAJ hamza)

1 LE PRIAPISME. Service d'Urologie CHU Mondor (KABBAJ hamza). INTRODUCTION. z Le priapisme d signe un tat d' rection prolong , d passent 3 heures, parfois douloureux, en dehors de toute stimulation sexuelle. z Le priapisme touche essentiellement le corps caverneux. Le gland et le corps spongieux sont en r gle g n rale pargn s. RAPPEL ANATOMO- PHYSIOLOGIQUES. z La verge comporte 3 types de corps rectiles: 1. Le gland 2. le corps spongieux 3. et les corps caverneux. RAPPEL ANATOMO- PHYSIOLOGIQUES. z La vascularisation art rielle de la verge,impliqu e dans l' rection, est essentiellement assur e par les art res caverneuses, branches de l'art re honteuse interne qui est issue de l'art re iliaque. iliaque z L'art re caverneuse intervient dans l' rection en donnant naissance aux art rioles helicines communiquant directement avec les ar oles caverneuse qui se remplissent de sang lors de l' rection.

2 RAPPEL ANATOMO- PHYSIOLOGIQUES. z la dynamique des corps rectiles suit plusieurs tapes dont : 1. Le remplissage par augmentation du flux dans l'art re caverneuse 2. La tumescence, la pression intra caverneuse commence a augmenter 3. L' rection totale permet d'atteindre des pressions tr s lev es, avoisinant la pression systolique 4. Enfin la rigidit qui en parti due a la contraction des muscles ischio- caverneux ins r s la base du corps caverneux (flux veineux presque nul). RAPPEL ANATOMO- PHYSIOLOGIQUES. z Le drainage veineux de la verge est assur par les veines missaires (r union des veinules venant des ar oles caverneuse). qui rejoignent les veines circonflexes et se jettent dans la veine dorsale profonde de la verge. z Lors de l' rection la pression, qui augmente dans le corps caverneux, comprime les veines missaires et permet ainsi un arr t momentan du retour veineux et ceci sans modifier l'oxyg nation des tissue.

3 RAPPEL ANATOMO- PHYSIOLOGIQUES. z L'innervation de la verge comporte trois composantes : 1. Sympathique, d'origine dorsolombaire repr sent e par le nerf splanchnique et les rameaux issue des gg sympathiques 2. Parasympathique, d'origine sacr e, responsable de l' rection proprement dite et repr sent e par les nerfs recteurs d'Eckardt ou nerfs hypogastriques pelviens 9 ces deux syst me se rejoignent au niveau du plexus hypogastrique inf rieur pour former le nerf caverneux RAPPEL ANATOMO- PHYSIOLOGIQUES. 3. L'innervation somatique (volontaire). implique un nerf d'origine sacr e,le nerf pudendal qui v hicule les composantes sensitive et motrice de la verge. La sensibilit est assur e par le nerf dorsal de la verge, ce dernier achemine les stimulation sensitive (sexuelle) au syst me nerveux central.

4 La motricit de la verge est due aux muscles ischio- et bulbo caverneux qui sont ins r s a la base de la verge, ces muscles sont sous le control du nerf p rin al profond. RAPPEL ANATOMO- PHYSIOLOGIQUES. z Pour r sumer, le m canisme rectile est semblable . un syst me hydraulique, avec une entr e (l'art re caverneuse), une partie gonflable (les ar oles caverneuses) et enfin la voie de sortie (veine dorsale de la verge)qui laisse ou non sortir le contenu sanguin des ar oles . z Ces m canismes sont sous le contr le du syst me Parasympathique qui est en faveur du remplissage et le syst me Sympathique qui limite, efficacement, l'effet du parasympathique sur l' rection dans la phase de d tumescence apr s l' jaculation ou la cessation de stimuli rotiques.

5 Epid miologie, facteurs tiologiques z Le priapisme est une affection rare. Son incidence est de pour 100 000 personnes a l'ann e, cette incidence tend a augmenter avec l'accroissement de prescription des injection intracaverneuse . z La plus part des facteurs tiologique sont des causes pouvant diminuer le retour veineux ou au contraire augmenter le flux art riel (art re caverneuse), donc causer un d s quilibre entre le flux entrant et sortant (de la ' pompe ' ). Epid miologie, facteurs tiologiques On distingue deux sortes de priapisme : Le priapisme bas d bit, manifestement le plus urgent et le plus courent. C'est la cons quence direct d'une anomalie du retour veineux, due des causes h matologiques, dans la plus part des cas : La leuc mie my lo de chronique Une localisation secondaire des n oplasmes urog nitaux (compression m canique).

6 La dr panocytose Un trouble de la coagulation (Thrombose). Epid miologie, facteurs tiologiques On peut aussi citer des causes non h matologiques, qui n'en sont pas moins importantes;comme les causes iatrog nes : i. Les injections intracaverneuses en sont la cause la plus fr quente; avec des priapismes dans 1% des cas d'injections de prostaglandines et jusqu' 17% des cas ayant re u une injection de papav rine ii. Instillation intra ur trales de prostaglandine iii. Les antid presseurs (tradozone). iv. Et la coca ne ( qui n'est pas prescrite en g n ral;) . les traumatismes m dullaires, par l sion du syst me sympathique (mod rateur de l' rection). Epid miologie, facteurs tiologiques Le priapisme haut d bit , moins fr quent ,suppose une augmentation du flux art riel de mani re prolong e et non r gul e, ce qui est li en g n ral un traumatisme p rin al, voire a une l sion d'une art re caverneuse lors d'une injection intracaverneuse qui peuvent engendrer une fistule.

7 Notons que dans 30 a 50 % des cas, aucune tiologie n'est retrouv e, et que dans des cas idiopathiques, on rapporte une stimulation sexuelle prolong e accompagnant le d but d'installation du priapisme . Physiopathologie z Le priapisme se doit d' tre class en deux types de m canismes, veineux anoxique bas d bit et art riel haut d bit : 9 Dans les cas de priapisme haut d bit, le tissu du corps caverneux n'est pas isch mique, le patient n'a donc pas de douleur. Le traitement peut tre diff r , devant permettre de r aliser dans les meilleures conditions une art riographie visant mettre en vidence une ventuelle fistule post-traumatique, et ventuellement une embolisation. Physiopathologie 9 Le priapisme bas d bit est une v ritable urgence urologique. Au-del de 4 heures, les premi res l sions d'anoxie surviennent avec l sions progressives des fibres musculaires lisses du corps caverneux, l sions ventuellement d finitives exposant une dysfonction rectile d finitive.

8 L' rection est douloureuse, ne concerne que les corps caverneux. 9 Ces donn es physiopathologiques expliquent que l'anoxie caverneuse doit tre syst matiquement d pist e et sa gravit valu e (gaz du sang caverneux). 9 L'importance de l'anoxie conditionne non seulement le pronostic fonctionnel mais aussi la d marche th rapeutique. Prise en charge z La prise en charge d pend du type de priapisme, haut d bit non anoxique et non douloureux ou, au contraire, . bas d bit anoxique et ventuellement douloureux. z Le d lai de consultation est un l ment important pour la d cision th rapeutique. z En cas de doute diagnostic entre priapisme haut et bas d bit, un Doppler pourra tre propos . Prise en charge z La prise en charge du priapisme haut d bit n cessite un bilan clinique et surtout morphologique tr s pr cis, et donc peut tre diff r e.

9 Z L'examen de r f rence est l'art riographie pelvienne. z Une embolisation peut tre envisag e devant le diagnostic d'une fistule. z L' volution est en r gle g n rale favorable pour ce qui est de la r cup ration d'une fonction rectile normale. Prise en charge z La prise en charge du priapisme bas d bit d pend du d lai de consultation et de la s v rit de l'anoxie estim e gr ce la gazom trie du sang caverneux. z Le bilan clinique est indispensable afin de d celer un ventuel facteur tiopathog nique : La dr panocytose (transfusion et oxyg noth rapie). La leuc mie my lo de chronique (chimioth rapie en urgence). Prise en charge z Sch matiquement, l'approche th rapeutique est : Avant la 6e heure les petits moyens sont de r gle : Effort physique Rapport sexuel et jaculation r p t e R frig ration cutan e p nienne.

10 Entre la 6e et la 24e heure , en l'absence de signes d'anoxie et de contre-indications on pr conise les alphastimulants (drogues qui simulent l'effet du syst me sympathique). Soit par voie orale (Effortil jusqu' 6 comprim s par jour). Ou, en cas d' chec, en injection intracaverneuse au niveau de la verge (Effortil ou l'Effedrine). Prise en charge On peut associer aux injections intracaverneuses la ponction intracaverneuse qui consiste d comprimer les corps caverneux et retirer le sang de stase. Cette technique est non seulement efficace du point de vue th rapeutique ,mais permet aussi d'effectuer une gazom trie. La ponction est indiqu e d'embl e apr s la 24e heure et en cas d' chec ou de contre-indications d'injection intracaverneuse d'alphastimulants (signe de souffrance anoxique).