Si, No, NAT - salute.gov.it

1 PRESENTAZIONE DEI RISULTATI DELL AUDIT SULLA SICUREZZA INFETTIVOLOGICA NEL PROCESSO DI DONAZIONE-TRAPIANTO Roma, 16 febbraio 2012 Maria Rosaria Capobianchi Tiziana Lazzarotto Prof. Pier Giulio Conaldi I test molecolari nel donatore di organi e tessuti Si, No, NAT Dott. Giovanni Gesu HIV Viremia During Early infection 11 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 HIV RNA (plasma) 16 22 HIV Antibody HIV p24 Ag Ramp-up viremia DT = hrs p24 Ag EIA HIV MP-NAT HIV ID-NAT Peak viremia: 106-108 gEq/mL blip viremia Viral set-point: 102 -105 gEq/mL NAT (Nucleic Acid Testing) Il periodo finestra per i test sierologici va da meno di un mese (per HIV) a 2 mesi o pi (per HBV e HCV) La NAT pu ridurre la finestra a circa 2 settimane (per HBV a circa 1 mese) L uso della NAT stato introdotto in alcuni ambiti per ridurre il periodo finestra aumentare la sicurezza permettere un maggiore utilizzo di organi e tessuti 0 5 10 15 20 25 30 60 65 giorni 103 106 103 106 103 106 carica virale geq/mL 35 40 70 giorno 38 giorno 65 1 geq/20 mL giorno 3 giorno 21 fase di eclissi giorno 15 giorno 24 giorno 6 HBV-DNA HCV-RNA HIV-RNA HIV-Ag Anti-HIV Anti-HCV HBsAg Closing the Infectious Window giorno 8 10 geq/20 mL infettivo sotto la soglia di infettivit ?

2 La Voi come la vedete? Problema: Avete una grande piscina e sospettate che alcune rane vi abbiano deposto le uova Disponete di un (il campione prelevato) e di un (il test NAT) Soluzione: Prelevate un secchio di acqua dalla piscina Immergete il colino nel secchio niente resta nel colino concludete che non ci sono uova di rana in piscina qualcosa resta nel colino concludete che sono uova Il Test biomolecolari: Diversi usi Monitoraggio: valutare l'andamento nel tempo di uno o pi parametri e/o la risposta alla terapia Soggetti HIV-positivi in terapia anti-retrovirale Diagnosi: differenziare malattia/non malattia o tra diverse patologie Pazienti in fase precoce di infezione Screening: identificare soggetti con malattia / evento in una popolazione di "sani Donatori di sangue Il colino ? NAT per monitoraggio Sensibilit 34 UI/mL per volume del campione di 1,0 mL Il colino ? NAT per monitoraggio Sensibilit 68 UI/mL per volume del campione di 1,0 mL UI/mL per volume del campione di 0,5 mL 255 UI/mL per volume del campione di 0,2 mL Il colino!

3 Screening Molecolare per la valutazione di idoneit del donatore di sangue Sistema di validazione delle Unit di emocomponenti Tempo tecnico di esecuzione: 4-5 ore Esecuzione contemporanea di: Test combinato HIV-HCV-HBV Test in singolo per: HIV-RNA (20 UI/mL) HCV-RNA (3 UI/Ml) HBV-DNA (7-10 UI/mL) Trasfusione di Sangue e derivati verso Trapianto di Organi/Tessuti Significative similitudini riguardo a specifici patogeni Metodi per test di patogeni trasmessi dal trapianto di organi I tempi del trapianto di organo sono molto pi rapidi dei tempi del trasfusionale Ci che si richiede al test spesso differente Test trasfusionale altissima sensibilit specificit ?? (se ho un falso positivo elimino le sacche ) Test per donazione di organi altissima sensibilit specificit ?? (se ho un falso positivo PERDO un ) Test Tri-NAT su Donatori di Sangue Procedura Standard Test di Screening Inizialmente Reattivo Ripetizione in duplicato Reattivo Reattivo Reattivo Non Reattivo Non Reattivo Non Reattivo Test Negativo Test Discriminanti HIV-RNA HCV-RNA HBV-DNA 5 ore e 30 5 ore e 30 5 ore e 30 Test Tri-NAT su Donatori di Organi Procedura Standard (Niguarda) Test di Screening 5 ore e 30 Test di Screening Discriminante HIV Discriminante HCV Discriminante HBV Trasfusioni vs.

4 Trapianti: Fattori che Aumentano il Rischio Elementi anamnestici limitati: Generalmente acquisiti dai familiari o da amici in una situazione estremamente dolorosa Informazioni necessariamente limitate per Storia di viaggi Esperienze sessuali Esposizioni ad animali o insetti .. Test Tri-NAT Positivi su Donatori di Sangue Test eseguiti HIV-RNA HCV-RNA HBV-DNA 2001 13 426 0 - 1 nd - 2002 54 715 6 9 2003 68 931 4 15 2004 70 317 7 17 2005 70 369 4 10 2006 17 820 5 24 51 604 16 2007 68 519 0 - 4 21 2008 69 334 6 9 12 2009 68 888 5 9 16 2010 70 909 5 5 8 2011 71 574 1 3 13 Test Tri-NAT Positivi su Donatori di Sangue Prevalenza su persone Test eseguiti HIV-RNA HCV-RNA HBV-DNA 2001 13 426 0 - 1 nd - 2002 54 715 6 9 2003 68 931 4 15 2004 70 317 7 17 2005 70 369 4 10 2006 17 820 5 24 51 604 16 2007 68 519 0 - 4 21 2008 69 334 6 9 12 2009 68 888 5 9 16 2010 70 909 5 5 8 2011 71 574 1 3 13 Comparison of prevalence rates of microbiological markers between bone/tissue donations and new blood donors in Scotland Galea & Dow Vox Sanguinis May 2006.

5 91:28 33 Bone/tissue donors had a prevalence that was a higher for HCV a 4-fold higher for HBV, an 11-fold higher for HTLV and a 34-fold higher for syphilis Prevalence and Incidence of Viral Infections among Musculoskeletal Tissue Donors and First-Time Blood Donors Yao F et al Annals of Internal Medicine May 2008; 148:792-794 = P < The prevalence of viral markers in tissue donors was much higher than in Australian first-time blood donors, by factors of about 10 for HIV, 3 for hepatitis B virus, for hepatitis C virus, and 35 for HTLV (P < ) Problemi legati all uso della NAT Aumento significativo del TAT Rischio di perdita di donatori Aumento del tempo di ischemia a freddo Costi aggiuntivi significativi Legati al test Legati al trasporto dei campioni Rischio legato alla perdita di donatori per risultati falsamente positivi Pi probabili quando il rischio di malattia basso Test Tri-NAT su Donatori di Organi Procedura Standard (Niguarda) Test di Screening 5 ore e 30 Test di Screening Discriminante HIV Discriminante HCV Discriminante HBV POS NEG NEG NEG POS 8 s/co <5 s/co <5 s/co <5 s/co 14 s/co NEG NEG NEG seconda ripetizione (donatore non accettato)

6 NEG NEG Test Tri-NAT su Donatori di Sangue Frequenza di Test Inizialmente Reattivi Test eseguiti HIV HCV HBV Inizialmente Reattivi % % Confermati 2001 13 426 0 1 nd 9 2002 54 715 6 9 76 2003 68 931 4 15 125 2004 70 317 7 17 148 2005 70 369 4 10 245 2006 17 820 1 5 26 51 604 4 19 16 201 2007 68 519 0 4 21 207 2008 69 334 6 9 12 115 2009 68 888 5 9 16 104 2010 70 909 5 5 8 78 2011 71 574 1 3 13 66 qualcosa rimane nel Scott and Gretch JAMA. 2007; 297:724-732 Diagnosi Molecolare di Infezione da HCV Viral load distribution of specimens with detectable HCV-RNA Aswad S et al Journal of Viral Hepatitis 2005; 12:627-634. NAT per donatori NAT per monitoraggio NAT per monitoraggio Transmission of Hepatitis C Virus to Several Organ and Tissue Recipients from an Antibody-Negative Donor Tugwell BD et al Annals of Internal Medicine November 2005;143:648-654 Risk Factors among a Large Patient Cohort with Community-Acquired Acute Hepatitis C in Italy Santantonio T et al Clin Infect Dis 2006; 43: (1 November) Risk factors for acquiring hepatitis C virus infection Rates of newly reported cases of HCV infection among persons aged 15 24 years and among all other age groups Massachusetts, 2002 2009 Onofrey S et al Morbidity and Mortality Weekly Report May 6, 2011; Vol.

7 60:537-541 Infezioni Inattese derivate dal Donatore In generale sono caratterizzate da: Maggiori difficolt di saggio Tempi di dosaggio (TAT) pi lunghi Minore disponibilit di test biomolecolari e di altri test diagnostici Limiti nel campione clinico del donatore da utilizzare (siero, tessuti, ecc.) per il test Esempi di Infezioni Inattese derivate dal Donatore Patogeno Anno Mycobacterium tuberculosis Molti casi segnalati Arenavirus (nuovo virus) 2007 HIV Molti prima dello screening iniziato nel 1985; nessuno in 20 anni fino al 2007 HCV 2000 e 2007 Virus della Coriomeningite Linfocitaria 2003, 2005, 2008 Rabbia 2004 e 2005 Virus del West Nile 2002 Plasmodium sp. (malaria) Molti casi segnalati Tripanosoma cruzi (malattia di Chagas) 2001 e 2006 Nelson Kotton C Clinical Microbiology Newsletter May 2009; 31:63-67 Time course of West Nile viraemia and antibody development in humans Petersen & Busch Vox Sanguinis October 2009; Test per West Nile Virus Periodo 15 luglio 30 novembre 2011 Tipo di Donatore # Sangue 32 Organi/tessuti 61 Cornee 172 Osso 91 Staminali 26 Totale 382 2 Confezioni utilizzate nel periodo ( test) Test entro 72 ore dalla donazione Non in regime di urgenza Iwamoto M et al New England Journal of Medicine May 29, 2003; 348:2196-203 Il donatore aveva ricevuto emotrasfusioni da 63 donatori.

8 Una revisione dei donatori di sangue e i test di follow-up identificarono un donatore che aveva una viremia da West Nile virus (WNV) al momento della donazione e che divenne sieropositivo con IgM anti-WNV nei successivi due mesi ..we should realize that the screening of organs for pathogens is about risk mitigation and not about risk elimination. It is unlikely we will ever be able to completely eliminate the risk of disease transmission associated with transplantation. Such a goal is unrealistic with present technology. Humar & Fishman American Journal of Transplantation 2008; 8:1087 1088 Tecnologia ad alto costo gi presente nei trasfusionali Peculiarit del processo algoritmi ad hoc Servizio h24 costo Test non comuni competenze microbiologiche Centralizzazione e condivisione