sistema de seguridad social en salud - …

1 1 sistema de seguridad social en SaludMinisterio de la Protecci n SocialRep blica de ColombiaSistema de seguridad social en SaludR gimen Contributivo12 sistema de seguridad social en SaludDiego Palacio BetancourtMinistro de la Protecci n SocialEduardo Alvarado SantanderViceministro de salud y BienestarLuz Stella Arango de BuitragoViceministra de Relaciones LaboralesRamiro Guerrero CarvajalViceministro T cnicoLuis Manuel Neira N ezSecretario GeneralMaria del Pilar Granados ThorschmidtDirectora General de seguridad Econ mica y PensionesJorge Enrique Dur n S nchezCoordinador Grupo R gimen ContributivoComunicaciones2004 Ministerio de la Protecci n SocialRep blica de ColombiaDise o: Enrique P ez n: Imprenta Nacional de ColombiaISBN:Siste ma de seguridad social en salud -R gimen Contributivo3 sistema de seguridad social en SaludPresentaci nEl Gobierno Nacional busca a trav s dediferentes medios informar sobre losdeberes y derechos que tienen los ciu-dadanos en los diferentes servicios queofrece el Estado, as como de los siste-mas de seguridad social integral.

2 La sa-lud es uno de ellos y teniendo en cuen-ta su importancia en el bienestar de lapoblaci n, queremos resolver con estacartilla los principales interrogantes quese presentan en el sistema de seguri-dad social en salud con nfasis en elR gimen Contributivo. No olvidemosque en la medida que entendamos elfuncionamiento del sistema ser m sf cil acceder a sus Palacio BetancourtMinistro de la Protecci n Social4 sistema de seguridad social en SaludDeberes y derechos en el sistema de Salud5 C mo se demuestra la afiliaci n?5 C mo y cu nto paga el empleado, el trabajadorindependiente y el pensionado por estar afiliadoa una EPS?5 Cu les son los derechos por estar afiliado?61. Recibir una amplia gama de servicios72. Afiliar a su familia sin costo adicional73. Recibir un subsidio en dinero en casode incapacidad por enfermedad94.

3 Recibir un subsidio en dinero en casode licencia de maternidad9M s sobre afiliaci n10 Qui nes deben estar afiliados y cotizaren el R gimen Contributivo de la seguridad socialen salud ?10 Puedo afiliar a mis hijos adoptivos?11 Adem s de los beneficiarios descritos en laLey 100, puedo afiliar a otras personas?11 Si escog una EPS y no me gust o me atiendenmal, puedo cambiarme? Cu ntas veces?11 Puedo interrumpir la afiliaci n sin perder misderechos?11 Sobre la cotizaci n13 C mo debo cotizar durante las incapacidades ylicencias?14 Sobre los beneficios16 Adem s de recibir los beneficios por estarafiliado al R gimen Contributivo, tengo derechoa otros beneficios en salud ?16 Estar afiliado a la medicina prepagada meda m s beneficios que estar afiliado a una EPS?17 C mo puedo saber cu les son los medicamentosa que tengo derecho en el POS?

4 17 Puedo tener acceso a medicamentos diferentesa los del Manual de Medicamentos y Terap utica?17 Pueden mis beneficiarios recibir indemnizacioneso licencias, con cargo a mi afiliaci n?18Si deseo obtener servicios adicionales al POS qu debo hacer?18 Puedo recibir los beneficios del POS apenasme afilio, o debo cumplir con tiempos de cotizaci n? 18 Apenas me desafilie, o deje de pagar la cotizaci nse eliminan los beneficios de la afiliaci n?20 Si uno deja de ser trabajador independiente y sevincula a un empleo, pierde la afiliaci n a la EPS?20 Sobre los errores m s frecuentes21 Cu ndo se suspende la afiliaci n?21 Cu ndo se pierde la afiliaci n?21 Cu ndo se pierde la antig edad?21 Cu ndo se pierden las prestaciones econ micas? 22 Tabla de contenido5 sistema de seguridad social en SaludDeberes y derechos en elSistema de SaludEl sistema de seguridad social en salud (SGS-SS) es la forma como se brinda un seguro quecubre los gastos de salud a los habitantes delterritorio nacional, colombianos y se afilia a la Entidad Promotora de salud (EPS) que prefiera, recibe su Carnet de Saludy entra a formar parte del sistema de Seguri-dad social en salud .

5 Los servicios los recibea trav s de una Instituci n Prestadora de Ser-vicios (IPS), que como ver m s adelante, letraer muchos sistema General de seguridad social enSalud funciona en dos reg menes de afiliaci n:el R gimen Contributivo y el R gimen Subsi-diado. En esta cartilla se abordar el R gimenContributivo, al cual se deben afiliar las per-sonas que tienen una vinculaci n laboral, esdecir, con capacidad de pago como los trabaja-dores formales e independientes, los pensio-nados y sus familias. Qui nes deben estar afiliados alR gimen Contributivo?Seg n la ley todos los empleados, trabajado-res independientes (con ingresos totales men-suales superiores a un (1) salario m nimo) y lospensionados, deben estar afiliados al R gimenContributivo. La responsabilidad de la afiliaci ndel empleado es del empleador y del pensiona-do es del Fondo de Pensiones.

6 C mo se debe cotizar al R gimenContributivo?En el caso de un empleado, el valor de la coti-zaci n es de 12% del salario mensual, 8% lecorresponde pagarlo al patrono y 4% al emplea-do; el trabajador independiente paga mensual-mente 12% de sus ingresos como valor de lacotizaci n y, el pensionado, paga 12% de suingreso quienes se les reconoci pensi n de vejez ojubilaci n, invalidez o muerte antes de 1994 lesfue hecho un ajuste en sus pensiones, para com-pensar el descuento por su cotizaci n a una EPS. C mo afiliarse al R gimen Contri-butivo?El empleado, escoge la EPS que prefiera y selo comunica al empleador junto con los datosde su familia. El pensionado, como viene deser empleado, seguramente se encontrar yaafiliado a una EPS, tal y como debe hacerlo todoempleado; al pasar de empleado a pensionadosu afiliaci n no se ver afectada.

7 En ese casolo que debe hacer es informarle al Fondo deLa EPS es laentidadpromotora desalud dondeusted se afilia ylas IPS son loshospitales,cl nicas, centrosde salud ,consultorios olaboratoriosdonde leatiendan susnecesidades enmateria de seguridad social en SaludPensiones cu l es la EPS a la que ste deber entregar su cotizaci n, que podr ser la mismaa la que ven a afiliado o bien en caso de quehaya decidido cambiarse. Si por alguna even-tualidad al momento de empezar a recibir lapensi n no se encuentra afiliado a una EPS,para afiliarse (no importa cu l fue el motivo desu pensi n), escoge la EPS que prefiera y se locomunica al Fondo de Pensiones al que seencuentre afiliado junto con los datos de su fa-milia asi el Fondo lo afilia y el pensionado y sufamilia adquieren el derecho a recibir los bene-ficios del Plan Obligatorio de salud (POS) y elrespectivo carn.

8 Los Fondos de Pensiones est n obligados aafiliar a los pensionados y a sus familias yson responsables de pagar el valor de la co-tizaci n mensual a las EPS que los pensio-nados vez que el empleador afilia al empleado y elfondo de pensiones al pensionado, ellos y susfamilias adquieren el derecho a recibir los benefi-cios del Plan Obligatorio de salud . Tenga pre-sente que si el empleado al entrar a trabajar o elpensionado al inicio del goce de su pensi n, noescoge una EPS, el empleador o el Fondo depensiones, puede afiliarlo a la que quiera. Ade-m s, si el empleado o pensionado no cambia ladecisi n dentro de los primeros tres meses, s lopodr hacerlo pasados 24 trabajador independiente escoge su EPS, seafilia directamente a ella, recibe su carn y l ysu familia obtienen el derecho a recibir los be-neficios del Plan Obligatorio de salud .

9 C mo se demuestra la afiliaci na una EPS?La EPS a la que se encuentra afiliado est obli-gada a entregarle un Carn de salud a la per-sona como cotizante y a cada uno de los bene-ficiarios a su cargo. Sin embargo, si la EPS nole ha entregado su Carn , puede demostrar quese encuentra afiliado con el formulario de afi-liaci n, con la autoliquidaci n de aportes, o conel documento que pruebe que se encuentra ald a en el pago de los ProfesionalesTodo empleador tiene la obligaci n de afiliar asus empleados a una empresa Administradorade Riesgos Profesionales - ARP. Con esa afi-liaci n se cubren todos los gastos de salud queocasionen los accidentes o enfermedades queproduzca su trabajo, as como el pago de losd as en que no pueda trabajar a causa de atenci n de los accidentes o enfermedadesser realizada por la EPS a la que se encuen-tre afiliado quien cobrar los gastos ocasiona-dos a la jale a su empleador que lo afilie a una ARPy tenga presente que el empleado por esta afi-liaci n, no debe pagar nada.

10 El valor total de lamisma corre por cuenta del empleador. Cu les son los derechos por estarafiliado?Por el hecho de estar afiliado al R gimen Con-tributivo tiene derecho a cuatro grandes be-neficios:Usted tienederecho aescogeroportunamentela EPS y laIPS quedesee. Seg nla ley, nadiepuedeimponer ocondicionaresta elecci de seguridad social en Salud1. A recibir una amplia gama de servicios2. A afiliar a su familia3. A recibir un subsidio en dinero en caso deincapacidad por enfermedad4. A recibir un subsidio en dinero en caso delicencia de maternidadTodos ellos est n incluidos en el POS o PlanObligatorio de salud . Veamos ahora cada unode los beneficios a que tiene derecho por estarafiliado:1. Recibir una amplia gama de serviciosEl cotizante y su familia obtienen el derecho arecibir todos los servicios de salud incluidos enel POS que comprenden: protecci n integralpara la salud en caso de enfermedad general omaternidad, incluyendo promoci n de la salud ,prevenci n de enfermedades, diagn stico, tra-tamiento y rehabilitaci n para todas las enfer-medades, independientemente de lo costosa ocompleja que sea la atenci n requerida.