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1 Las notificaciones son voluntarias, espont neas y confidenciales . SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA . COMUNICACI N DE DESV OS DE CALIDAD. Pa s: Argentina Provincia: .. C digo de identificaci n (ID local/global): . TIPO DE DESV O DE CALIDAD. Falta de efectividad Envase-empaque Problemas farmacot cnicos Contaminaci n . Cambio de aspecto Rotulaci n Reacci n adversa ligada a la calidad Otros . DATOS DEL PACIENTE: Qu resultado tuvo el desv o en el paciente? Apellido (iniciales) .. Nombre (iniciales) .. Requiri tratamiento Riesgo de vida . Peso ..Edad Sexo .. Recuperado ad integrum Malformaci n . Recuperado con secuelas Otro . DESCRIPCI N DEL DESV O DE CALIDAD No recuperado a n Muerte; fecha: . Desconocido . Requiri o prolong.
2 La hospitalizaci n . Ex menes complementarios relevantes (con fecha y resultado): Enfermedad de base y condiciones m dicas relevantes (alergia, semana de embarazo, alcohol, drogas, disfunci n hep tica o renal, tabaquismo, etc.): El medicamento con el desv o se administr al paciente? Si No . La administraci n del medicamento al paciente caus un evento Medicaci n concomitante (incluyendo terapias alternativas): adverso? Si No . Cu l?.. MEDICAMENTO CON EL DESV O. Nombre Gen rico Nombre Comercial Forma Dosis y v a de Indicaci n de uso Fecha de N Lote/ serie farmac utica administraci n vencimiento ENV O DE MUESTRA DATOS DEL COMUNICADOR. Se env a muestra del producto con el desv o de calidad? Apellido y Nombre .. Si No . Cantidad de unidades enviadas.
3 Lugar de trabajo . Direcci n .. Fecha de la detecci n del desv o y/o del evento: _____/_____/_____ (D a/Mes/A o) Profesi n . Tel fono/Fax .. Fecha de este reporte: _____/_____/_____ (D a/Mes/A o) E-mail .. PARA USO DEL DEPTO. DE FARMACOVIGILANCIA . Imputabilidad Notificaci n N : Seriedad Av. de Mayo 869, piso 11. CP 1084. CABA. Tel: (011) 4340-0800. Int 1166. Fax: (011): 4340-0866. Formulario 3. Versi n 1.
