Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità e delle ...

1 Italiana diChirurgia dell Obesit e delle malattie metabolicheSociet Italiana di Chirurgia dell Obesit e delle malattie metaboliche ( ):linee guida e stato dell arte della Chirurgia bariatrica e metabolica in ItaliaEdizione a cura del Prof. Pietro FORESTIERIP rofessore Ordinario di Chirurgia GeneraleDirettore del Dipartimento di Chirurgia Generale, Geriatrica, Oncologica e Tecnologie AvanzateUniversit degli Studi di Napoli Federico IICopyright 2008 EDISES Napoli9876543210 Fotoincisione:PrintSprint- NapoliStampato presso laLitografia di Enzo CelebranoVia Campana, 233 - Pozzuoli (NA)Per conto della EdiSES 978 88 7959 455 4 Obesity surgery is still a young discipline, with no guidelines, norules, no criteria, which is maintained in the present state of total confu-sion and anarchy by a certain number of individuals who use it for attain-ing goals others than patient s expectation of the time when the institutional authorities who havethe power to do it eventually decide to bring order and honesty in this sofar totally uncontrolled field, only the long experience, culture, dedicationof professionals who really do this surgery with the only aim of giving theseunfortunate patients a hope for the future can guarantee the correct use ofbariatric operations.

2 Nicola Scopinaro55 IndicePremessa 8 Aspetti socio-economici dell obesit ed analisi costi/benefici della Chirurgia bariatrica 14La riduzione della mortalit a lungo termine indotta dallachirurgia bariatrica 22 Indicazioni alla Chirurgia bariatrica 26 Chirurgia bariatrica negli adolescenti e nei pazientioltre i 60 anni 27 Controindicazioni specifiche per la Chirurgia bariatrica 30 Valutazione pre-operatoria 31Il ruolo del pallone intragastrico 32 Preparazione all intervento: profilassi trombo-embolica edantibiotica 37 Consenso informato 40 Quadro generale delle tecniche chirurgiche 43 Criteri di scelta dell intervento bariatrico 49 Criteri di successo e di insuccesso e dati del Registronazionale 51 Follow-up 61 Follow-up consigliato dopo interventi che limitano l intro-duzione di cibo 62 Follow-up consigliato dopo interventi che limitano l assor-bimento dell energia 65 Fallimenti 66La terapia chirurgica delle malattie metaboliche 67 Conclusioni 70 Bibliografia 71 PremessaQueste linee guida sono state elaborate da un gruppo di opinionleader della Societ Italiana di Chirurgia dell Obesit e dellemalattie metaboliche ( ) riunitisi in una conferenza di con-senso (Praiano, 19-23 Ottobre 2007).

3 L obiettivo di questo documento fornire alle Istituzioni, aimedia, ai medici ed ai pazienti gli elementi essenziali per una buo-na pratica clinica nel trattamento chirurgico dell obesit grave edella superobesit .I livelli di evidenza scientifica sono stati ottenuti da vari data-base ed esaminando la Letteratura degli ultimi venti anni. Le rac-comandazioni suggerite sono supportate dalle migliori evidenzeottenibili. Sono state, infine, discussi i seguenti documenti: Amer-ican Society for Bariatric Surgery ( ) Consensus Confer-ence; Evidence-based guidelines of the European Association forEndoscopic Surgery ( ); Inter-disciplinary European guide-lines on surgery of severe obesity ( : International Federationfor the Surgery of Obesity; : European Chapter; : European Association for Study of Obesity; :European Childhood Obesity Group; : International Obesi-ty Task Force) e Guigelines for Safety, Quality and Excel-lence in Bariatric Surgery approvate in occasione del XII Congres-so Mondiale dell (Porto, 5-8 Settembre 2007).

4 Linee guida e stato dell arte 2008 IntroduzioneL obesit in allarmante aumento in tutto il mondo, tanto daassumere i caratteri di un epidemia globale (globesity). Secondo idati pubblicati dall International Obesity Task Force, oltre 1miliardo di persone adulte sono in sovrappeso e circa 310 milionisono obese. Nei bambini/adolescenti le stime rispettive sono di cir-ca 160 e 40 Europa la prevalenza dell obesit aumentata di tre voltenelle ultime due decadi (Fig. 1) ed destinata a raddoppiarsi neiprossimi trenta anni se non si interviene efficacemente (Conferen-za ministeriale europea per la lotta all obesit ; Istanbul, 2006).Attualmente si stima che quasi la met della popolazione sia insovrappeso; la percentuale dei soggetti francamente obesi, invece,varia dal 10 al 20% negli uomini e dal 15 al 25% nelle in Italia l obesit rappresenta un problema sanitario dicrescente e pressante gravit.

5 La percentuale di soggetti in sovrap-peso di circa il 35%, con una prevalenza del sesso maschile,mentre la percentuale di soggetti francamente obesi di circa il10%, con una piccola prevalenza per il sesso femminile e per leregioni andamento in preoccupante aumento se si considera che ilnumero degli obesi dal 1994 ad oggi cresciuto del 25%, che adaumentare non tanto il numero dei soggetti in sovrappeso quantoquello dei pazienti obesi e che, infine, si registra il record europeodi bambini/adolescenti in sovrappeso (36%) ed obesi (10-15%).L ultimo rapporto dell Istituto Auxologico Italiano, pubblicatonel 2007, indica un ulteriore significativo peggioramento. Il dato pi allarmante costituito dal fatto che in soli 4 anni la popolazione deisoggetti in sovrappeso sia aumentata di circa di unit . linee guida e stato dell arte 2008 MaschiFemmineFig. 1:Incremento della incidenza di obesit in Europa nel ventennio dell International Obesity Task Force; Londra, Ottobre Obesit <5%5-99%10-149% 25%aggravare queste considerazioni, come si gi detto, si aggiunge ildato emergente dagli ambienti pediatrici che indica un notevoleincremento dell obesit nella popolazione giovanile ed Italia, quindi, vi sono, attualmente, circa 16,5 milioni di sog-getti in sovrappeso e circa 5,5 milioni di pazienti obesi (5 milionicon un compreso tra 30 e 40 Kg/m2, con 40 Kg/m2).

6 Tutto questo si traduce in un enorme impattosociale, dal momento che l obesit e le malattie correlate compor-tano una riduzione della quantit ed uno scadimento della qualit della vita nonch costi sanitari e sociali, diretti ed indiretti estre-mamente , di fronte a questa grave e preoccupante emergenza,due assolute priorit : la prevenzione, con la diffusione di nuoveabitudini alimentari e di un corretto stile di vita, e la cura efficacee duratura dei casi esistenti, soprattutto quelli pi sottolineare come la terapia chirurgica sia l unica for-ma di trattamento che consenta la guarigione duratura ed in un ele-vatissimo numero di casi degli obesi gravi e dei superobesi. I pi recenti studi, con un follow-up adeguatamente prolungato, hannodimostrato, nel gruppo trattato chirurgicamente, una significativariduzione della mortalit del rischio di sviluppare altre patologieassociate, del ricorso a trattamenti terapeutici e dei costi sanitari esociali, diretti o , in Italia, sono circa 1,5 milioni i pazienti chepotrebbero giovarsi del notevole e duraturo calo ponderale indottodalla Chirurgia , con notevole riduzione della morbilit e della mor-talit proprie dell obesit e delle malattie correlate, con un notevo-le miglioramento della qualit della vita e con una notevole ridu-zione dei costi diretti per la Sanit.

7 Vi sarebbe, inoltre, da conside-rare, e non secondariamente, la notevole riduzione dei costi indiret-1100introduzioneti, con il pieno recupero dei pazienti ad una normale attivit lavo-rativa, sociale e di relazione nella massima parte dei la cura (e la guarigione) di questi pazienti (obesi gravi esuperobesi) si devono adottare, quindi, misure tali da diffondere, supi larga scala e con maggiore omogeneit , i Centri interdisciplina-ri per la terapia chirurgica dell obesit , migliorando, da un punto divista tecnologico e del personale specificamente addestrato, i Cen-tri gi esistenti ed incentivando e promuovendo, al tempo stesso, lacreazione di nuovi quanto concerne pi specificamente la strutturazione dellarete dei Centri interdisciplinari di Chirurgia bariatrica, la la necessit e l opportunit di differenziarli in: Centri di 1 livello e Centri di Riferimento, questi ultimi, possibilmente, acarattere e diffusione almeno ritiene di dover raccomandare che la terapia chi-rurgica dell obesit grave e della superobesit sia effettuata solo inCentri che possano garantire la presenza effettiva, anche se nonnecessariamente contestuale, di un quipe interdisciplinare dedi-cata (chirurgo bariatrico; nutrizionista/dietista; psichiatra/psicolo-go; anestesista; endoscopista; chirurgo plastico; cardiologo; pneu-mologo; fisiatra; ecc.)

8 , che abbia competenze culturali e tecnichespecifiche, tali da potersi fare carico di tutte le fasi terapeutiche:selezione dei pazienti; scelta dell intervento; fase perioperatoria;assistenza postoperatoria; gestione delle eventuali complicanze;follow-up programmati. I Centri, inoltre, dovrebbero poter garanti-re un assistenza continua, fornendo ai propri pazienti operati rapi-de e facilitate modalit di accesso per consulenze urgenti, soprat-tutto se vengono effettuati interventi che possono avere complican-ze del tutto peculiari. Tale continua disponibilit dovrebbe ancheessere assicurata ai Colleghi di altri presidi sanitari che si linee guida e stato dell arte 2008trovare nelle condizioni di trattare urgenze specifiche senza avernela necessaria Centri dovrebbero assicurare, inoltre, un attivit continuati-va, non inferiore ai 40 interventi/anno per quelli di 1 livello edagli 80 interventi/anno per quelli di Riferimento regionale.

9 Ilreparto dovrebbe essere attrezzato con letti dedicati alla chirurgiadell obesit , con adeguate caratteristiche di resistenza alle solleci-tazioni di pesi eccessivi e con dispositivi, elettrici e/o meccanici,di sollevamento del paziente. La struttura radiologica dovrebbedisporre di tutte le pi comuni e recenti attrezzature ed almeno neiCentri di Riferimento regionale dovrebbero essere presenti appa-recchi dedicati per obesi gravi e superobesi. La sala operatoriadovrebbe potersi avvalere di alcuni presidi indispensabili: lettooperatorio che consenta carichi adeguati, con la possibilit di unaposizione di anti-Trendelemburg di almeno 30 ; materasso antide-cubito per evitare le rabdomiolisi da compressione prolungata deimuscoli; insufflatore da laparoscopia ad alti volumi; strumentariolaparoscopico dedicato; gambali a pressione intermittente per laprevenzione delle TVP. Dovrebbe essere, in ogni caso, garantita lapossibilit di una Terapia Intensiva postoperatoria, mentre per iCentri di Riferimento regionale sarebbe indispensabile la presen-za di un Reparto di Rianimazione, per di pi strutturazione descritta quella ottimale, non rispondente,purtroppo, alla realt attuale.

10 La ritiene suo precipuodovere sottoporre queste riflessioni alle Istituzioni nazionali eregionali competenti, nell auspicio che le Amministrazioni abbianole risorse necessarie per potersi fare carico dei necessari interven-ti logistici e delle indispensabili ulteriori dotazioni, professionali raccomanda una graduale progressione nell atti-vit chirurgica, iniziando dagli interventi pi semplici e pi sicurie passando, solo successivamente, ad interventi pi impegnativi,che richiedano la sezione di visceri e la confezione di , bene precisarlo, senza alcuna base scientifica n , tantome-no, come obbligo ma, molto pi semplicemente, come un consiglio,auspicabilmente da seguire, dettato soltanto dal buon senso. Ci deve comportare, quindi, non che il chirurgo neofita effettui solo gliinterventi pi semplici ed indiscriminatamente in tutti i pazientima, piuttosto, che scelga i pazienti meglio candidabili agli inter-venti pi semplici.