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SOLICITA: ACCESO antecedentes policiales que …

El que suscribe, cuyos datos personales se consignan, SOLICITA: ACCESO a los datos antecedentes policiales que figuran en el fichero INTPOL de la Guardia Civil (art. 16, 22 y 23 de la 15/1999 de Protecci n de Datos de Car cter Personal) que se detallan en la presente solicitud. IDENTIFICACI N DEL SOLICITANTE Apellido 1 / Apellido 2 Pasaporte Nombre Nombre del Padre Sexo Fecha nacimiento(1) Nombre de la Madre Localidad y Provincia de nacimiento Pa s DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES Calle, Avda, Pza. Numero Esc. Piso Letra Localidad Provincia C digo Postal Tel fono de contacto (1) Caso de ser menor de edad, autorizaci n firmada por el padre/madre o tutor legal.

Unidad Técnica de Policía Judicial El que suscribe, cuyos datos personales se consignan, SOLICITA: ACCESO a los datos – antecedentes policiales que figuran en el fichero “INTPOL” de la Guardia Civil (art. 16, 22 y 23 de la L.O. 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal) que se detallan en la presente solicitud.

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1 El que suscribe, cuyos datos personales se consignan, SOLICITA: ACCESO a los datos antecedentes policiales que figuran en el fichero INTPOL de la Guardia Civil (art. 16, 22 y 23 de la 15/1999 de Protecci n de Datos de Car cter Personal) que se detallan en la presente solicitud. IDENTIFICACI N DEL SOLICITANTE Apellido 1 / Apellido 2 Pasaporte Nombre Nombre del Padre Sexo Fecha nacimiento(1) Nombre de la Madre Localidad y Provincia de nacimiento Pa s DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES Calle, Avda, Pza. Numero Esc. Piso Letra Localidad Provincia C digo Postal Tel fono de contacto (1) Caso de ser menor de edad, autorizaci n firmada por el padre/madre o tutor legal.

2 En a de 201 Firma del Solicitante De conformidad RD. 522/2006 de 28 de abril y Orden PRE/3949/2006 de 26 de diciembre, doy mi CONSENTIMIENTO para que verifiquen mis datos de identidad para este procedimiento administrativo. Documentaci n NECESARIA: Fotocopia del DNI o Pasaporte en vigor (Compulsada). No es requisito necesario caso de haber dado consentimiento para verificar datos de identidad. Caso de actuar a trav s de representante, PODER DE REPRESENTACI N ESPEC FICO PARA EL EJERCICIO DE ESTE DERECHO. SR. Director General de la Guardia Civil C/ Guzm n el Bueno, 110.

3 28003 Madrid. Modelo orientativo de instancia para la cancelaci n de antecedentes policiales que constan en el fichero INTPOL de la Guardia Civil. Direcci n Adjunta Operativa Mando de Operaciones Jefatura de Polic a Judicial Unidad T cnica de Polic a Judicial G U A R D IA C IV IL DIRECCI N GENERAL


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