Solicitud de Afiliación - Continuidad Familiar EPS

1 1. ELIGE TU PLAN2. DATOS RELACIONADOS AL CONTRATANTE (responsable del pago de primas)Apellido Paterno:1/7La Solicitud de afiliaci n debe indicar toda dolencia o enfermedad que haya padecido o padece cualquiera de las personas que se indican en el seguro, la misma que ser considerada como parte del contrato. Todas las preguntas deben ser completadas y ALGUNA PREGUNTA NO ES CONTESTADA, LA Solicitud NO PODR SER PROCESADA Y SER DEVUELTA COMO de movimiento realizado:Raz n social corredor de seguro:C digo corredor de seguro:Inicio de Vigencia del(los) Afiliado(s)_____/_____/_____Calle Las Begonias 475, piso 2, San Isidro.

2 Telef.: 411-1000 Fax: 324-3638 Fecha de Nacimiento: / /Sexo: M FSexo: M FDNICEP asaporteNro:Tipo de Documento:DNICEP asaporteTipo de Documento:Pa s de Residencia:Distrito:DNI o RUCC orreo electr nico:Cod. Ciudad:Tel fono Fijo:Nombres:Apellido Materno:Ocupaci n:Provincia:P liza NuevaInclusi n de DependientePlan BasePlan Adicional 1 Plan Adicional 2 Celular:Apellidos/Nombres o Raz n Social:Direcci n:Titular, c nyuges e hijos hasta 18 a os:Plan BasePlan Adicional 1 Plan Adicional 2 Hijos entre 18 y 25 a os::Departamento:Distrito:Direcci n:Provincia:Cod.

3 Ciudad:Celular:Departamento:Tel fono Fijo:Cod. Ciudad:Celular:Tel fono Fijo:DATOS RELACIONADOS DEL TITULAR3. Correo electr nico:DATOS RELACIONADOS A LOS DEPENDIENTES DEL SOLICITANTE (favor de se alarlos en orden de edad)4. Solicitud DE AFILIACI N - Continuidad Familiar EPSE stado Civil: S C V DEstado Civil: S C V DC nyugeHijoConvivienteParentesco:Sexo: M FDNICEP asaporteTipo de Documento:(1)Apellido Paterno:Fecha de Nacimiento: / /Nro:Pa s de Residencia:Correo electr nico:Nombres:Apellido Materno:Estado Civil: S C V DDirecci n:C nyugeHijoConvivienteParentesco:(2)Apelli do Paterno:Fecha de Nacimiento: / /Nro:Pa s de Residencia:Correo electr nico:Nombres:Apellido Materno:Direcci n.

4 Estado Civil: S C V D2/7La forma de pago es al Solicitud de seguro forma parte del contrato: Los solicitantes declaran que las respuestas dadas en esta Solicitud SON VER DICAS Y COMPLETAS Y QUE ES DE SU CONOCIMIENTO QUE CUALQUIER OMISI N O FALSEDAD, ANULA EL consecuencia, toda obligaci n de la COMPA A queda sujeta a lo dispuesto en el art culo 376 del C digo de Comercio. Los solicitantes declaran tener conocimiento que la COMPA A se reserva el derecho de calificar la presente Solicitud y de proponer las condiciones de aseguramiento.

5 Asimismo, la COMPA A entregar constancia de aseguramiento al CONTRATANTE y/o ASEGURADO dentro del plazo de quince (15) d as calendario de haber solicitado el N PERSONAL DE SALUDI ndicar si alguno de los solicitantes (Titular o dependientes) ha padecido o padece, ha sido diagn sticado, ha tenido resultados positivos o ha recibido tratamiento por alguna de las enfermedades o dolencias descritas a continuaci DE PAGO5. 6. DECLARACI N PERSONAL DE SALUDSexo: M FDNICEP asaporteTipo de Documento:(3)Apellido Paterno:Fecha de Nacimiento: / /Nro:Pa s de Residencia:Correo electr nico:Nombres:Apellido Materno:Estado Civil: S C V DDirecci n:C nyugeHijoConvivienteParentesco:Sexo: M FDNICEP asaporteTipo de Documento:(4)Apellido Paterno:Fecha de Nacimiento: / /Nro:Pa s de Residencia:Correo electr nico:Nombres:Apellido Materno:Estado Civil: S C V DDirecci n:C nyugeHijoConvivienteParentesco:Sexo.

6 M FDNICEP asaporteTipo de Documento:(5)Apellido Paterno:Fecha de Nacimiento: / /Nro:Pa s de Residencia:Correo electr nico:Nombres:Apellido Materno:Estado Civil: S C V DDirecci n:C nyugeHijoConvivienteParentesco:3/7 Afecciones al cerebro o del sistema nervioso, tales como: aneurisma, par lisis, apoplej a, malformaciones arteriovenosas, derrame cerebral, parkinson, migra a u otras enfermedades del sistema nervioso o en el cerebro?1. Padeces de alguna enfermedad o trastorno psiqui trico o psicol gico o enfermedad mental?

7 2. Enfermedades en el aparato respiratorio, tales como: enfisema, apnea del sue o, fibrosis qu stica pulmonar, tuberculosis, desviaci n del tabique nasal, hipertrofia de adenoides u otra afecci n del aparato respiratorio?3. Enfermedades en el aparato cardiovascular, tales como: infarto, angina inestable, arritmia, enfermedades de v lvula cardiaca, flebitis, v rices, trombosis u otra dolencia cardiovascular? NOS NOS NOS NOS NOS NO(5)(4)(3)(2)(1) Enfermedades en el aparato digestivo, tales como: gastritis cr nica (en los ltimos 2 a os), lceras, esofagitis, hemorroides, divert culos, poliposis col nica, enfermedades en el p ncreas, h gado o ves cula, hernias u otra dolencia del aparato digestivo?

8 5. Enfermedades endocrinol gicas, tales como: hipertiroidismo, s ndrome de Cushing, adenoma de hip fisis u otra enfermedad endocrin loga u hormonal?6. Enfermedades del aparato urinario o de los rganos genitales, tales como: insuficiencia renal, quiste, c lculo, malformaciones, glomerulonefritis, agenesia renal, enfermedades en la uretra, vejiga, pr stata u otras enfermedades del aparato urinario?7. Enfermedades ginecol gicas ( tero, vagina u ovarios) o de la mama, tales como: miomas, fibromas, quiste, adenomas o lipomas, endometriosis, infertilidad, aborto de repetici n, displasia cervical, papiloma virus u otras enfermedades ginecol gicas o en la mama?

9 8. Enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo, tales como: lupus, esclerosis m ltiple, espondilitis anquilosante, s ndrome de Crohn u otras enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo? Enfermedades o dolencias en los huesos, articulaciones o columna vertebral, tales como: artritis, artrosis, gota, lumbago, hernias, discopat as, escoliosis, osteoporosis u ostopenia, amputaciones, enfermedades musculares, dolencias en rodillas, codos u otras dolencias en los huesos, articulaciones o columna vertebral?

10 Toda respuesta afirmativa debe detallarse en el recuadro final: Enfermedades hematol gicas o de la sangre, tales como: anemias, leucemias, trastorno de la coagulaci n u otras enfermedades hematol gicas o de la sangre?11. Enfermedades de piel, ojo, o dos o t mpano, tales como: psoriasis, vitiligo, acn , cataratas, pterigion, glaucoma, ceguera, enfermedades de la retina, sordera o enfermedades de t mpano?12. Enfermedades oncol gicas, c ncer o tumor benigno o maligno en cualquier rgano o tejido del cuerpo?