SOLICITUD DE CANCELACIÓN DE INSCRIPCIONES EN EL …

1 SOLICITUD DE CANCELACI N DE INSCRIPCIONES EN EL SISTEMA DE REGISTROS ADMINISTRATIVOS DE APOYO A LA ADMINISTRACI N DE JUSTICIA DATOS DEL TITULAR DE LA INFORMACI N (indicar nombre y apellidos completos): DENOMINACI N SOCIAL PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO SEXO FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO PROVINCIA DE NACIMIENTO NOMBRE DEL PADRE NOMBRE DE LA MADRE DATOS DEL REPRESENTANTE (si procede): (nombre y apellidos completos) / DENOMINACI N SOCIAL DATOS DE LOS antecedentes QUE DESEA CANCELAR: Marque con una x el Registro que proceda.

2 Registro de Penados Registro de Protecci n a las V ctimas de Violencia Dom stica Registro de Delincuentes Sexuales Registro de Menores Registro de Rebeldes Civiles El plazo de resoluci n quedar suspendido cuando fuere necesario requerir al rgano judicial la fecha de extinci n de la responsabilidad penal, hasta la recepci n de la misma (art. Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Com n de las Administraciones P blicas) DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACI N:A efectos de notificaci n, el interesado se ala como medio preferente: notificaci n electr nica correo postal DOMICILIO: CALLE/PLAZA/AVENIDA.

3 N BLOQUE ESC. PISO PUERTA LOCALIDAD PROVINCIA CODIGO POSTAL TELEFONO 1 TELEFONO 2 CORREO ELECTR NICO Protecci n de datos personales. De acuerdo con el Reglamento General de Protecci n de Datos Personales, se comunica que los datos personales facilitados en este formulario ser n tratados por la Subdirecci n General de Registros Administrativos de Apoyo a la Actividad Judicial para gestionar las solicitudes relativas a cancelaciones de antecedentes penales.

4 Dicho tratamiento es necesario para el cumplimiento de una misi n realizada en inter s p blico y para el ejercicio de poderes p blicos conferidos al responsable del tratamiento (art culo RGPD). No se ceder n datos a terceros ajenos al Ministerio. Podr ejercer sus derechos ante el responsable del tratamiento (ver instrucciones en este mismo documento). En .. , a dede Firma** SR/SRA SUBDIRECTOR GENERAL DE REGISTROS ADMINISTRATIVOS DE APOYO A LA ACTIVIDAD JUDICIAL CONTACTO: www, San Bernardo, 19 28015 MADRID TEL.

5 902 007 214 / 918 372 295 SECRETAR A GENERAL DE LA ADMINISTRACI N DE JUSTICIA SUBDIRECCI N GENERAL DE REGISTROS ADMINISTRATIVOS DE APOYO A LA ACTIVIDAD JUDICIAL CAUSA N A O JUZGADO O TRIBUNAL EJECUTORIA MINISTERIO DE JUSTICIA INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL IMPRESO El documento deber cumplimentarse a m quina o con letras may sculas, sin enmiendas ni tachaduras. Junto con el impreso deber presentarse la siguiente documentaci n: Si el titular de la informaci n es espa ol o extranjero comunitario: Original o fotocopia compulsada del DNI, Tarjeta de residencia, Pasaporte o documento de identificaci n comunitario oequivalente, en el titular de la informaci n es extranjero no comunitario.

6 Original o fotocopia compulsada de la Tarjeta de residencia (NIE) o Pasaporte en su caso, en la SOLICITUD no se presente personalmente por el interesado sino por otra persona que lo representa, sta adem s de acreditar su identidad mediante la documentaci n anterior que corresponda, deber aportar: Original o fotocopia compulsada del documento de identificaci n en vigor del representado. Original o fotocopia compulsada del documento que acredite la representaci n por cualquier medio v lido en derechoque deje constancia fidedigna de la misma (documento p blico autorizado por notario, documento privado con firmaslegitimadas por notario o documento privado, otorgado en comparecencia personal del interesado ante empleadop blico, que har constar esta circunstancia mediante diligencia).

7 Cuando se solicite respecto de una persona jur dica o ente sin personalidad, deber acreditarse la representaci n mediante documento p blico notarial, presentando original o fotocopia compulsada del mismo. Puede aportar certificaci n del tribunal sentenciador, en la que consten expl citamente las fechas de cumplimiento de la condena, de la responsabilidad civil o de cualquier otra que resulte procedente y cuanta informaci n considere determinante para el fin solicitado.

8 Notificaciones electr nicas: Notifica es un servicio de gesti n de notificaciones que proporciona una plataforma para gestionar autom ticamente todas las notificaciones y comunicaciones que se generan en los organismos emisores, de forma que lleguen a su destino de la manera m s eficiente y econ mica posible. Permite que la entrega de dichas notificaciones/comunicaciones pueda realizarse por varias v as, en funci n de las condiciones establecidas por el destinatario para su relaci n con la Administraci n: mediante comparecencia electr nica en carpeta Ciudadana del Punto de Acceso General, en soporte papel y/o comparecencia en la Direcci n Electr nica Habilitada (DEH).

9 #.Ww_kw-6 FOUk * * La firma manuscrita no es necesaria si opta por la presentaci n telem tica de la SOLICITUD .* I NFORMACI N ADICIONAL SOBRE PROTECCI N DE DATOS PERSONALESRESPONSABLE DEL TRATAMIENTO Subdirecci n General de Registros Administrativos de Apoyo a la Actividad Judicial Datos de contacto del Responsable: C/ San Bernardo, 19 28071 Madrid. Telf.: 91 390 45 96 Correo electr nico: Datos de contacto del Delegado de Protecci n de Datos: C/ Bolsa n m. 8 28071 Madrid. Tels.: 902 007 214 y 91 837 22 95.

10 #seccion_1 FINES DEL TRATAMIENTO Gesti n de solicitudes relativas a cancelaciones de antecedentes penales Gesti n de los datos de las personas que solicitan un certificado de SIRAJ, cancelaci n de antecedentes o informaci n. Plazo de conservaci n: cinco a os desde la resoluci n del procedimiento. Los datos personales no son objeto de decisiones basadas nicamente en el tratamiento automatizado que produzcan efectos jur dicos o afecten significativamente al interesado, salvo circunstancias expresamente previstas por el Reglamento General de Protecci n de Datos.