Solicitud de Certificación para la Prevención de …

1 PARA USO OFICIAL. N m. Caso: OGPe-002-0111 CPI CSA PUS. Solicitud de Certificaci n para la Prevenci n de Incendios y/o Certificaci n de Salud Ambiental Favor de completar los encasillados seg n aplique, aquellos marcados con asteriscos (*) son obligatorios. TIPO DE CERTIFICACI N A SOLICITAR. Certificaci n para la Prevenci n de Incendios Certificaci n de Salud Ambiental INFORMACI N DEL PROPONENTE 1. Nombre*: Organizaci n: Direcci n Postal*: Municipio / Ciudad*: Estado: Pa s*: C digo Postal*: - Tel fono Principal*: ( )- - Correo Electr nico*: INFORMACI N DE DUE OS Y ARRENDATARIOS. Tipo de Due o*: Persona Natural (Individuo) Persona Jur dica (Organizaci n) EIN: - Nombre de Due o*: Nombre de Arrendatario(s): Organizaci n: INFORMACI N DEL REPRESENTANTE Y/O CONTACTO PARA FACILITAR LA INSPECCI N 2.

2 Nombre*: Organizaci n: Direcci n Postal*: Municipio / Ciudad*: Estado: Pa s*: C digo Postal*: - Tel fono Principal*: ( )- - Correo Electr nico*: DATOS DEL USO Y LA LOCALIZACI N F SICA. N mero de Catastro*: - - - - - Calle / Carretera*: Nombre del Proyecto/Local: N mero / Kil metro*: Unidad / Apartamento: Tipo de Uso*: Sector o Urbanizaci n*: Permiso de Uso a Inspeccionar*: Barrio*: Descripci n o Puntos de Referencia*: Municipio*: C digo Postal: DETALLES DEL ESTABLECIMIENTO. Cantidad de Plantas/Niveles*: rea Bruta de Construcci n*: Pies Cuadrados (pies2). Material de Construcci n*: Hormig n Armado Hormig n Armado y Bloques Madera y Combinaciones Acero Estructural Otros: DETALLES PARA LA CERTIFICACI N PARA LA PREVENCI N DE INCENDIOS. Esta informaci n s lo aplica en caso que se solicite la Certificaci n para la Prevenci n de Incendios.

3 Descripci n de los Medios de Salida: DETALLES PARA LA CERTIFICACI N DE SALUD AMBIENTAL. Esta informaci n s lo aplica en caso que se solicite la Certificaci n de Salud Ambiental. S . Pozo S ptico?*: Instalaciones Sanitarias*: Alcantarillado Sanitario Tanque de Retenci n Otros: No S Tanque S ptico con Pozo Tanque S ptico con Lechos de Tanque S ptico con Trincheras Agua Caliente?*: No Filtrante Percolaci n de Percolaci n DECLARACI N. En casos certificados a radicarse presencialmente este documento debe ir sellado por el proyectista y firmado por un representante de servicio de la OGPe. He evaluado, cumplimentado, revisado y aceptado la informaci n que antecede. Declaro que la misma es veraz, correcta y completa. AFIRMO y RECONOZCO las consecuencias de presentar informaci n falsa o incompleta sobre la acci n propuesta.

4 NOMBRE DEL PROPONENTE FIRMA DEL PROPONENTE FECHA. NOMBRE DEL FUNCIONARIO FIRMA DEL FUNCIONARIO FECHA. 1. Persona a quien se le otorga la Certificaci n. 2. Persona quien hace la gestor a, si aplica. Centro Gubernamental Roberto S nchez Vilella Ave. de Diego, Edificio Norte, Piso1, Unidad de Servicio al Cliente, Santurce, Puerto Rico P O Box 41118 San Juan, Puerto Rico 00940. Documentos Requeridos para Certificaci n de Prevencion de Incendio para Permiso de Uso (Convencional y Certificado), Permisos PYMES, Permiso de Construccion Certificado, Permiso de Uso Verde y Solicitud de Recomendaciones Lista de cotejo para las Solicitud de Certificaci n de Prevencion de Incendio Petici n de Servicio de Certificaci n de Prevencion de Incendio cumplimentada. DOCUMENTOS REQUERIDOS: Evidencia de Permiso de Uso y/o Solicitud de Permiso de Uso Evidencia de Titularidad y/o Contrato de Arrendamiento (Si no ha radicado Permiso de Uso).

5 Autorizaci n del due o de la propiedad para radicar Certificaci n de Prevencion Incendio. Certificaci n del Crim (Numero de Catastro si ha radicado Permiso de Uso). Planos Certificados de Construccion. Ademas, Certificaci n del especialista (Ingeniero, Arquitecto) que el plano certificado cumple con las disposiciones de Prevencion de Incendio (Reglamento Conjunto, Regla ). Incluir en el Plano las disposiciones de la Regla Solicitud de Recomendacion para Certificaci n de Prevencion de Incendio. Planos Certificados y Certificaci n del especialista (Ingeniero, Arquitecto) que el plano certificado cumple con las disposiciones de Prevencion de Incendio (Reglamento Conjunto, Regla ). Incluir en el Plano las disposiciones de la Regla Memorial explicativo donde indique el uso solicitado y la naturaleza del mismo, la cantidad de empleado, el estacionamiento a proveer, horario de operaci n y cualquier otra informaci n que entienda.

6 (Si no ha radicado Permiso de Uso). Certificaci n de cumplimiento con los requisitos necesarios para el Programa PYMES y o Certificaci n Permiso Verde. Evidencia de aprobaci n de etapas anteriores, si no est registrado el proyecto anteriormente. Croquis de la estructura. El mismo deber incluir la distribuci n interna del local, dimensiones internas y externas, ubicaci n con respecto a la v a de acceso y estacionamientos a proveer. Croquis de la estructura (Si no ha radicado Permiso de Uso)*. El mismo debe incluir lo siguiente: a. rea del local o estructura a ocupar b. Distribuci n interna del local o estructura c. Ubicaci n con respecto a la v a de acceso d. Estacionamiento a proveer e. Dimensiones exteriores f. Fotos de la Propiedad PARA USO OFICIAL. N m. de Caso: OGPe-002-0111-PUS.

7 Solicitud de Permiso de Uso Favor de completar los encasillados seg n aplique, aquellos marcados con asteriscos (*) son obligatorios. DETALLES DE LA Solicitud . Tipo de Permiso de Uso General para una Permiso de Uso Particular para un Permiso de Uso Verde Requiere haber cumplimentado un a o operacional con Permiso*: Estructura Local o una Unidad Residencial una Autorizaci n de Ocupaci n Verde. Clasificaci n del Uso*: Tipo de Tr mite*: Indique S o No seg n aplique para el Tipo de Uso Propuesto*: Debe marcar una de las opciones. Debe marcar una de las opciones. Regular Temporero Nuevo Uso Aprobado v a Consulta de Ubicaci n? S No PYMES Cambio de Due o Variaci n en Uso? S No Peque as y Medianas Empresas Accesorio o Domiciliario A adir Uso Accesorio Uso v a Excepci n? S No El Permiso de Uso es*: No Certificado Certificado Valor Final de la Obra: $.

8 PERMISO TEMPORERO. Complete esta secci n s lo si ha marcado que solicita un Permiso Temporero. Fecha de inicio*: - - Fecha de finalizaci n*: - - ndole del Uso*: P blico Privado Actividad Deportiva Actividad Religiosa Circo Fiesta Patronal Propaganda Pol tica Actividad Cantinas/Kioscos en Festival Pabell n Verbena Gubernamental Canchas y Parques Aparatos de Diversi n Cu ntos? Picas Cu ntas? Campamento de Verano Cu ntas Sesiones? Tarima Cu ntas? Carpa para Carnaval Cu ntas? Centro de Ventas Miscel neas Cu ntos? Centro de Ventas Miscel neas Kiosco Cu ntos? Cu ntos? con Venta de Bebidas Alcoh licas Grader a Cu ntas? Telecomunicaciones Cu ntos Carriers ? PYMES. S lo es requerido llenar la siguiente informaci n si marc que solicita un Permiso PYMES. Cantidad de Empleados*: Ingresos Brutos*: $.

9 CAMBIO DE DUE O. S lo es requerido llenar la siguiente informaci n si marc que el tipo de tr mite consiste en un cambio de due o. El uso autorizado contin a siendo el mismo?*: S No N mero de Permiso Previo*: Describa el Uso*: PERMISO DE USO GENERAL PARA UNA ESTRUCTURA. S lo es requerido llenar la siguiente informaci n si se solicita un Permiso de Uso General para una Estructura. Solar S S . Tipo de Propiedad a Ocupar*: Estructura Nueva? Contiene Facilidades Vecinales? Edificio No No Describa e identifique los locales o las unidades en cada planta del edificio principal, adem s detalle los usos correspondientes, incluyendo los usos accesorios seg n aplique*: PLANTA USOS USOS ACCESORIOS. Primera Segunda Tercera Cuarta Quinta Otras Describa los otros edificios y/o estructuras, incluyendo la cantidad de plantas/niveles y locales en cada una*: PERMISO DE USO PARTICULAR PARA UN LOCAL O UNA UNIDAD RESIDENCIAL.

10 S lo es requerido llenar la siguiente informaci n si se solicita un Permiso de Uso Particular para un Local o una Unidad Residencial. Identifique los locales o las unidades y detalle su uso correspondiente, incluyendo los usos accesorios, seg n aplique*: TIPO DE USO NOMBRE O IDENTIFICADOR USOS ACCESORIOS. RESIDENCIAL. Describa el uso propuesta para los locales o las unidades residenciales*: USO RESIDENCIAL Las unidades residenciales son: USO COMERCIAL Marque seg n aplique: Nuevas Existentes Venta de Bebidas Alcoh licas USO INSTITUCIONAL: M sica en Vivo (si no es discoteca, sala actividades o club nocturno). Con Fines de Lucro Sin Fines de Lucro Vellonera Cu ntas? ESTACI N DE GASOLINA: Billar Cu ntos? rea de Venta al Detal Venta de Bebidas Alcoh licas Selladas M quinas de Video Juegos Cu ntas?