Solicitud de incorporación Seguro colectivo de vida y salud

1 Solicitud DE INCORPORACI N O MODIFICACI N. Seguro colectivo . IMPORTANTE: Usted est solicitando su incorporaci n como asegurado a una p liza o contrato de seguros colectivos, cuyas condiciones han sido convenidas por el contratante directamente con la Compa a de seguros . Ante cualquier duda por favor ac rquese al personal de recursos humanos de su empresa. Vida Catastr fico/ salud Ampliado Solicitud Inicial Asegurable Titular Modificaci n de Datos salud Complementario Dental Incorporaci n de Asegurables Adicionales Evaluaci n de Capital NOMBRE EMPRESA CONTRATANTE RUT. N MERO DE P LIZA GRUPO. I. ASEGURABLE TITULAR. Nombre: Apellido Paterno: Apellido Materno: RUT: Fecha de Nacimiento Sexo: Estado Civil: Femenino Masculino (dd/mm/aaaa): Sistema de salud Previsional: Nombre Isapre: Actividad / Profesi n: Isapre Fonasa Direcci n Particular: N Casa / Depto.

2 : Comuna: Ciudad: Tel fono: E-mail: Tipo de N de Cuenta: Banco: Corriente Vista Cuenta: Datos bancarios para abono de sus beneficios. Si no lo indica, la liquidaci n de reembolso se efectuar por el medio predefinido. C1110717. II. ASEGURABLES ADICIONALES PARA EL Seguro DE salud , CATASTR FICO, DENTAL O salud AMPLIADO (solo si la cobertura fue contratada). RUT DV Nombre y Apellidos Relaci n / Sexo Fecha de Nacimiento Parentesco (dd/mm/aaaa). III. BENEFICIARIOS PARA EL Seguro DE VIDA (solo si la cobertura fue contratada). Relaci n / % del Capital Fecha de Nacimiento RUT DV Nombre y Apellidos Parentesco Asegurado (dd/mm/aaaa). P gina 1 de 2. MetLife Chile seguros de Vida Agustinas 640 piso 1, Santiago 600 390 3000 Solicitud DE INCORPORACI N O MODIFICACI N. Seguro colectivo .

3 N DE salud , DEPORTES Y/O ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO. Usted y/o su grupo familiar se est n incorporando a un Seguro de vida y/o salud , por lo que es necesario que informe todos los antecedentes m dicos que permitan a MetLife evaluar las condiciones de aseguramiento. Usted o alguien de su grupo familiar padece o ha padecido alguna condici n de salud , o bien se encuentra actualmente sometido a un diagn stico en estudio para alguna patolog a representada en el siguiente listado de enfermedades?: 01. Tumores, C ncer. 07. Endocrinol gicas. 13. Reumatol gicas. 02. Cerebrovasculares, Accidente Vascular 08. Nutricionales, Obesidad, Metab lica, 14. De la Sangre, Ganglios, Linf ticos. Encef lico (AVE), Aneurisma. Diabetes. 15. Psiqui tricas o Mentales. 03. Respiratorias.

4 09. Sistema Nervioso Central, Perif rico. 16. O dos, Nariz, Garganta, Boca. 04. Cardiacas, Vasculares, Circulatorias, 10. Infecciosas, Virales, Bacterianas, 17. De los Ojos. Hipertensi n. Parasitarias, Hongos. 18. Del Embarazo y cursando actual embarazo. 05. Digestivas. 11. Osteoarticulares, Musculares. 19. Otras Patolog as o Diagn sticos no 06. Renales, Genitourinarias. 12. De la Piel. asociados ni relacionados con las anteriores. Usted o alguien de su grupo familiar practica, aunque sea de forma ocasional o espor dica, alguna actividad o deporte riesgoso representado en el siguiente listado? 20. Inmersiones subacu ticas. 29. Rodeo. 36. Bombero. 21. Buceo. 30. Carreras de velocidad (auto, moto, 37. Piloto o pasajero de avi n civil. 22. Artes Marciales. embarcaciones acu ticas, bicicleta, ski de 38.)

5 Pasajero de aviaci n comercial en vuelos no 23. Alas Delta. nieve, caballos. regulares o de itinerario no establecido. 24. Equitaci n. 31. Ski en helic ptero. actividades o deportes riesgosos que 25. Parapente. 32. Manta Ray. requieran del uso de protecciones y/o 26. Paracaidismo. 33. Polo. medidas especiales de seguridad para 27. Monta ismo o escalada. 34. Kite Surf. realizarlos. 28. Benji. 35. Ciclismo. En caso que usted o alguno de los asegurables adicionales propuestos padezca, haya padecido, le haya sido o est siendo diagnosticado de alguna enfermedad, patolog a o diagn stico, o realice alguna de las actividades y/o deportes riesgosos anteriormente mencionados, favor detalle la informaci n solicitada: Solo para enfermedades o diagn sticos N de Diagn stico, Nombre y Apellido Nombre de Enfermedad, Fecha Diagn stico Condici n Tratamiento Actividad o Depo.

6 Riesgoso Asegurable Diagn stico, Actividad o Deporte (dd/mm/aaaa) Actual de salud Indicados C1110717. V. DECLARACIONES, AUTORIZACIONES Y CONSENTIMIENTOS. Declaro mi conformidad a la presente Declaraci n Personal de salud , la cual he entendido y contestado en forma completa, veraz y sin reticencias en mi nombre y en el de mis adicionales, entendiendo que forma parte del contrato de Seguro y es esencial para su validez, por lo que cualquier declaraci n falsa, err nea o mera reticencia o inexactitud en cuanto a las respuestas que he entregado, puede implicar la nulidad del contrato de Seguro y facultar a MetLife para rescindir o poner t rmino al contrato o bien, rechazar el pago de la indemnizaci n (Art. N 525 del C digo de Comercio). Por este acto y en conformidad a lo dispuesto en la Ley N sobre protecci n a la vida privada, autorizo expresamente a MetLife Chile seguros de Vida para que haga tratamiento, almacene y transmita mis datos personales y la informaci n que le he proporcionado, a su matriz, filiales, sociedades coligadas, empresas relacionadas, sociedades del Grupo Empresarial al que pertenece y terceros prestadores de servicios, est n ubicados dentro o fuera de Chile, con el prop sito que i) me contacten y pongan a mi disposici n informaci n y ofertas de sus productos y servicios; ii) procedan al almacenamiento y tratamiento de mis datos e informaci n personal para el cumplimiento de este Contrato de Seguro .

7 Y iii) hagan efectivos los convenios que pudieren estar asociados al Seguro que he contratado. Asimismo, autorizo a que cualquier informaci n o notificaci n que deba efectuar MetLife en virtud del presente contrato de seguros sea realizada a trav s de correo electr nico o por cualquier otro medio de comunicaci n fehaciente. VI. INFORMACI N DEL CAPITAL ASEGURADO INICIAL (solo si la cobertura de vida fue contratada). Capital (UF): Renta ($): Detalle: FIRMA ASEGURADO TITULAR FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA FIRMA Y RUT EMPLEADOR. Fecha: Fecha: D a Mes A o Fecha: D a Mes A o D a Mes A o MetLife Chile seguros de Vida se reserva el derecho de aceptar o rechazar el riesgo propuesto o bien establecer limitaciones especiales a la cobertura, por tanto la vigencia de la cobertura individual de este Seguro comenzar a regir una vez que la Compa a haya aceptado el riesgo propuesto.

8 Las Condiciones Generales de la p liza con el detalle de las exclusiones del Seguro se encuentran incorporadas al dep sito de p lizas de la Comisi n para el Mercado Financiero ( ) bajo los c digos POL 2 2013 0163 para Seguro colectivo Temporal de Vida, POL 3. 2013 0223 para Seguro colectivo Complementario de salud , CAD 3 2013 0235 para Cl usula de Cobertura Dental y POL 3 2013 0243 para Prestaciones M dicas de Alto Costo. P gina 2 de 2. MetLife Chile seguros de Vida Agustinas 640 piso 1, Santiago 600 390 3000