SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Año Lectivo 20 …

1 N : SOLICITUD DE INSCRIPCI N A o Lectivo 20___ EDUCACI N PRIMARIAA LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTODATOS DEL ESTABLECIMIENTO EN EL QUE SE INSCRIBEC lave ProvincialCUEN ombreN DistritoSECTOR DE GESTION:EstatalPrivadoMunicipalESTABLECI MIENTO EDUCATIVO DE PROCEDENCIAC lave ProvincialCUEN ombreN Direcci nSECTOR DE GESTION:(Complete solo si el a o pasado o este a o el alumno ha concurrido a otro establecimiento)Nivel/ModalidadLocalidad DistritoProvinciaPa sINSCRIPCIONNIVEL PRIMARIO(Marque con una cruz lo que corresponda)EL ALUMNO/A SE INSCRIBE EN:TURNO SOLICITADOMa anaTardeJORNADAS impleCompletaCONDICION DEL ALUMNO EN LA INSCRIPCION ACTUALR einscriptoIngresantePromovidoTRAYECTORIA DEL ALUMNO Asisti a la Sala de 5 a os en el Jard n de Infantes?

2 SINO Asisti como alumno integrado a otra instituci n educativa?DATOS DEL ALUMNOTipo de PoseeEn Tr miteNo PoseeEstado del de de PisoTorreDptoEntre callesOtro dato referido al domicilioProvinciaDistritoLocalidadC digo PostalTel fonoTel fono CelularOTROS DATOS DEL ALUMNOH ermanosCantidad de hermanos que asisten a este establecimientoCantidad de habitantes en el hogarCantidad de habitaciones en el hogarOtra lengua hablada en el hogarObra socialRecibe ayuda escolar Se encuentra incorporado en alg n plan o programa?Medio de transporte que lo acerca al establecimientoA pieOmnibusAuto particularTaxi/Rem sOtroCantidadA LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTOA LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTON de LegajoN de MatrizN de FolioA LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTON acionalOtroA O123456 AlternadoPromovido en Sistema de Promoci n Acompa adaConsignar rea pendienteEn Per odo Extendido de Ense anzaRepitente(Marque s lo una opci n)EstatalPrivadoMunicipalNacionalOtroSIN OSINOSINOSINOSINON DE REVISION.

3 DICIEMBRE 2014 AUHP rogresarBecas para JudicializadosBecas por excepci nOtrosDoble escolaridadDATOS DE LA MADREA pellido/sNombre/sNacionalidadVive Asisti a alg n establecimiento educacional?SINO Nivel m s alto que curs ?PrimarioSecundarioTerciarioUniversitari o Complet ese nivel?SI LA RESPUESTA ES NO FIN DEL CUESTIONARIO SOBRE ESTA PERSONATipo de Si no posee documento indicarEn Tr miteNo Tiene PisoTorreDptoProvinciaDistritoLocalidadC d. PostalTel fonoTel fono CelularE-mail Es jefe del hogar?Profesi n u ocupaci nCONDICI N DE ACTIVIDADS lo TrabajaTrabaja y EstudiaTrabaja y Recibe Jubilac. o Pensi nS lo Busca TrabajoBusca Trabajo y EstudiaBusca Trabajo y Recibe Jubilac.

4 O Pensi nS lo EstudiaJubilado/PensionadoOtroSINODATOS DEL PADREDATOS DEL TUTORA pellido/sNombre/sPERSONAS AUTORIZADAS A RETIRAR AL ALUMNO DEL ESTABLECIMIENTOTipo de V nculo/Parentesco con el alumnoApellido/sNombre/sRESTRICCIONES JUDICIALESTipo de Restricci nApellido/sNombre/sTipo de V nculo/Parentesco con el alumnoSINOSINOA pellido/sNombre/sNacionalidadVive Asisti a alg n establecimiento educacional?SINO Nivel m s alto que curs ?PrimarioSecundarioTerciarioUniversitari o Complet ese nivel?SI LA RESPUESTA ES NO FIN DEL CUESTIONARIO SOBRE ESTA PERSONATipo de Si no posee documento indicarEn Tr miteNo Tiene PisoTorreDptoProvinciaDistritoLocalidadC d.

5 PostalTel fonoTel fono CelularE-mail Es jefe del hogar?Profesi n u ocupaci nCONDICI N DE ACTIVIDADS lo TrabajaTrabaja y EstudiaTrabaja y Recibe Jubilac. o Pensi nS lo Busca TrabajoBusca Trabajo y EstudiaBusca Trabajo y Recibe Jubilac. o Pensi nS lo EstudiaJubilado/PensionadoOtroSINOSINOSI NOA pellido/sNombre/sNacionalidad Asisti a alg n establecimiento educacional?SINO Nivel m s alto que curs ?PrimarioSecundarioTerciarioUniversitari o Complet ese nivel?Tipo de Si no posee documento indicarEn Tr miteNo Tiene PisoTorreDptoProvinciaDistritoLocalidadC d. PostalTel fonoTel fono CelularE-mail Es jefe del hogar?Profesi n u ocupaci nCONDICI N DE ACTIVIDADS lo TrabajaTrabaja y EstudiaTrabaja y Recibe Jubilac.

6 O Pensi nS lo Busca TrabajoBusca Trabajo y EstudiaBusca Trabajo y Recibe Jubilac. o Pensi nS lo EstudiaJubilado/PensionadoOtroSINOSINOIN FORMACI N DE SALUDObra SocialN AfiliadoANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Tiene alguna enfermedad que requiera peri dicamente tratamiento o control m dico?SINO C al?Durante los ltimos tres a os fue internado alguna vez? Por qu ? TIENE ALGUN TIPO DE ALERGIA?En caso afirmativo, describa sus manifestacionesLa alergia se debe aNo sabe Recibe tratamiento permanente?TRATAMIENTOS Recibe tratamiento m dico?EspecifiqueQuir rgicosTipo de cirug aEdad Presenta alguna limitaci n f sica?Aclaraci n Otros problemas de salud?

7 VACUNAS OBLIGATORIASde acuerdo a su cumplimientotomando en cuenta el Calendario de Vacunaci n y la Gu a de Salud N 2 VACUNACION COMPLETAINCOMPLETASIN DATOSEn caso de ser incompleta o sin datos se debe realizar consulta m dicaDETERMINACION DETalla (en cent metros)PesoKgrs. (con 1 d cimo)Fecha de la determinaci n//NO LLENARLOS PADRESSI EL ALUMNO TIENE ALGUN PROBLEMA DE SALUD EN LA ESCUELARECURRIR AMEDICOFAMILIARI nstituci nDomicilioTel fonoNombre/sDomicilioTel fonoApellido/sNombre/sDomicilioTel fonoApellido/sACTUALIZACIONESD escriba los cambios de salud del alumnoIncorporar Constancia de Restricci n Judicial para retirar al ni o de la Hay cambios?

8 Describa los cambios de salud del alumnoFecha//Describa los cambios de salud del alumnoFecha//REGISTRO UNICO DE BENEFICIARIOS SAES olic ito la inclu si n de mi hijo /a o tut elado /a en el s iguie nt e Servi cio AlimentarioDMC: Desayuno / Merienda CompletaComedorPrestaciones v lidas para nivel Post PrimarioSimpleDobleCompletaLa totalidad de los datos e informaci n suministrada por quien suscribe la presente tiene car cter de Declaraci n abajo firmante se compromete a comunicar el establecimiento cualquier modificaci n de los datos suministrados en forma inmediata y de manera de Inscripci n//Firma del responsableAclaraci nFirma del DirectorSINOSINOSINOSINOSINOSINOSINOSINO A nual Hay cambios?

9 SINOSINOA nual Hay cambios?SINOSINOG abinete SocialProvincia de Buenos AiresN :Tipo de A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO