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SOLICITUD DE PAGO DIRECTO POR INCAPACIDAD …

Fecha de Entrada A rellenar por FREMAP SOLICITUD DE PAGO DIRECTO POR INCAPACIDAD temporal trabajadores POR CUENTA AJENA Rellene este impreso de la forma m s exacta posible porque as facilitar el tr mite de su prestaci n. Antes de empezar a escribir lea detenidamente todos los apartados, as como las instrucciones para su cumplimentaci n. Muy importante (s lo en enfermedad com n y en accidente no laboral): Si el motivo del pago DIRECTO de la prestaci n es la extinci n de la relaci n laboral, el per odo que abone la mutua podr descontarse de la prestaci n de desempleo a la que pueda tener derecho el beneficiario (art culo de la Ley General de la Seguridad Social). 1.

SOLICITUD DE PAGO DIRECTO POR INCAPACIDAD TEMPORAL DERIVADA DE CONTINGENCIAS COMUNES TRABAJADORES POR CUENTA AJENA Rellene este impreso de la forma más exacta posible porque así facilitará el trámite de su prestación. Antes de empezar a escribir lea detenidamente todos los apartados, así como las instrucciones para su …

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1 Fecha de Entrada A rellenar por FREMAP SOLICITUD DE PAGO DIRECTO POR INCAPACIDAD temporal trabajadores POR CUENTA AJENA Rellene este impreso de la forma m s exacta posible porque as facilitar el tr mite de su prestaci n. Antes de empezar a escribir lea detenidamente todos los apartados, as como las instrucciones para su cumplimentaci n. Muy importante (s lo en enfermedad com n y en accidente no laboral): Si el motivo del pago DIRECTO de la prestaci n es la extinci n de la relaci n laboral, el per odo que abone la mutua podr descontarse de la prestaci n de desempleo a la que pueda tener derecho el beneficiario (art culo de la Ley General de la Seguridad Social). 1.

2 DATOS PERSONALES Apellidos y Nombre: DNI NIF: NAF: Sexo: Hombre Mujer N m. de tel fono: Fecha de nacimiento: N m. de hijos a efectos de desempleo IT: Correo Electr nico: Domicilio a efectos fiscales: Localidad y C digo Postal: Tipo de Contrato (Tache tantas casillas como proceda): Fijo Eventual Fijo Discontinuo A tiempo Parcial Observaciones 2. DATOS FISCALES Tipo voluntario de retenci n por IRPF % (aplicable s lo si es superior al que reglamentariamente proceda) Si su residencia fiscal est en TERRITORIO FORAL, a efectos de retenci n por IRPF desea que se le aplique: Tabla general. N mero de hijos: Tabla de pensiones Tipo voluntario 3. DATOS DE LA PRESTACI N Fecha de la baja: Oficina FREMAP o Entidad que tramit el Expediente: INCAPACIDAD temporal derivada de: Enfermedad Com n Accidente no laboral Enfermedad Profesional Accidente de Trabajo Ha tenido alg n otro proceso de IT durante los 6 meses anteriores a l actual?

3 SI NO El proceso actual es debido a la misma enfermedad del anterior? SI NO 4. SUPUESTOS DE PAGO DIRECTO DE IT Haga constar la causa que corresponda: 1. Supuestos excluidos de pago delegado. 2. Empresas de menos de diez trabajadores y m s de seis meses consecutivos de abono de IT que lo soliciten reglamentariamente. (Art. de la OM de 25-11-66). (BOE del d a 7 de diciembre). 3. Incumplimiento obligaci n empresarial pago subsidio desde: hasta: 4. Extinci n relaci n laboral durante la situaci n de IT: a. Extinci n del contrato de trabajo. b. Resoluci n judicial, administrativa o acto firme. c. Fallecimiento del empresario. d. Jubilaci n del empresario. e. Invalidez del empresario. f. Extinci n del empresario como persona jur dica. g. Despido. 5. Por agotar plazo m ximo situaci n de IT o inicio de Expediente de INCAPACIDAD Permanente. 6. Fin de campa a, trabajadores fijos discontinuos.

4 7. Jubilaci n parcial. 5. S LO EN ENFERMEDAD COM N Y EN ACCIDENTE NO LABORAL: IDENTIFICACI N Y RENTAS DE LOS HIJOS QUE CONVIVEN Y EST N A (1) CARGO DEL TRABAJADOR EN EL MES PRECEDENTE A LA FECHA DE INICIO DEL PAGO DIRECTO DNI o PasaporteApellidos yNombreF. de NacimientoDeclaraci nRenta (3)Importe de las rentas mensuales (2) Rendimientos trabajo Pensiones y prestacionesdesempleoCapitalmobiliariosu jeto o no aretenci nCapitalinmobiliarioActividades profesionales,empresarialeso agrariasOtras rentasTotal rentas Total rentas (1) Cumplimentar s lo los datos de los hijos a cargo del solicitante, menores de 26 a os o mayores si son incapacitados, indicando, en su caso, esta ltima circunstancia con la letra (I) en la columna de fecha de nacimiento. (2) Se indicar n las rentas netas (ingresos menos gastos) en los rendimientos de actividades profesionales, art sticas empresariales y agrarias, as como en los incrementos o disminuciones patrimoniales y rendimientos irregulares.

5 En el resto de rendimientos se indicar n las rentas brutas o ingresos ntegros. En la columna de pensiones y prestaciones, indicar, adem s del importe, si la renta deriva de una pensi n (P), de una prestaci n contributiva (C) o de un subsidio de desempleo (S). Las rentas que se perciban con periodicidad superior al mes se prorratear n. En cuanto a las rentas del trabajo y otras que se perciban mensualmente, se computar n las del mes anterior. (3) Indicar SI o NO realiz la ltima Declaraci n exigible del Impuesto de la Renta. 6. DATOS DE LA EMPRESA (a cumplimentar por los trabajadores ) Raz n Social: : Domicilio: C digo Postal: Localidad: Provincia: DATOS DE LA EMPRESA (a cumplimentar por los trabajadores en caso de pluriempleo) Raz n Social: : Tipo de Contrato: Domicilio: C digo Postal: Localidad: Provincia: 7. ENTIDAD FINANCIERA DE COBRO (Los pagos se realizar n por transferencia bancaria) Banco: IBAN: Direcci n de la Sucursal: DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente SOLICITUD , manifestando, igualmente, que quedo enterado de la obligaci n de comunicar a FREMAP cualquier variaci n de los datos en ella expresados que pudiera producirse en lo sucesivo, y SOLICITO, mediante la firma del presente impreso, que se d curso a mi petici n de prestaci n por INCAPACIDAD temporal , adoptando para ello todas las medidas necesarias para su mejor resoluci n.

6 En , a de de Firma del solicitante. Los datos de car cter personal incluidos en este formulario ser n incorporados a un fichero automatizado del que es titular FREMAP, MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL N 61, con el fin de gestionar las prestaciones de contingencias profesionales o comunes en el mbito de aplicaci n de la gesti n de la Seguridad Social, siendo los destinatarios de la informaci n, adem s de FREMAP, aquellas entidades que tengan competencia y control en los servicios derivados de estas prestaciones, as como aquellas otras entidades p blicas que puedan gestionar prestaciones incompatibles con las reconocidas o que pudiera reconocer esta Mutua. De acuerdo con la Ley 15/1999, Ud. podr ejercer sus derechos de acceso, rectificaci n, cancelaci n y oposici n dirigi ndose por escrito a FREMAP, Carretera de Pozuelo n 61. Majadahonda (Madrid). INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACI N DE LA SOLICITUD Escriba con claridad y en letras may sculas.

7 Solicite el asesoramiento y ayuda del personal de FREMAP ante cualquier duda. DOCUMENTOS QUE DEBEN PRESENTARSE CON ESTA SOLICITUD 1. En todo caso, fotocopia del DNI (por ambas caras) y de la baja m dica. 2. Documentaci n adicional: a. En supuestos de extinci n de la relaci n laboral: i. Fotocopia del Libro de Familia. ii. Certificado de Cotizaciones de la ltima empresa. (1) iii. S lo en enfermedad com n y en accidente no laboral: Si la antig edad en la ltima empresa es inferior a 180 d as, certificados de todas las empresas hasta computar 180 d as de cotizaci n. (1) iv. En el caso descrito en el punto iii , deber aportar, adem s, Certificado de Vida Laboral de la Tesorer a General de la Seguridad Social. v. Fotocopia de los Contratos de Trabajo . vi. Fotocopia del Escrito de la Empresa al Trabajador o de las Resoluciones Administrativas o Judiciales que impliquen la Extinci n de la Relaci n Laboral.

8 Vii. Fotocopia de los finiquitos. viii. En el caso descrito en el punto iii , deber aportar certificado de la Tesorer a General de la Seguridad Social, en el que consten las bases reguladoras cotizadas en los 180 d as considerados o, en su defecto, fotocopia de los modelos de cotizaci n y recibos de salarios del mismo periodo. ix. S lo en enfermedad com n y en accidente no laboral: Deber aportarse certificado de jornadas reales si en los ltimos 180 d as cotizados existen cotizaciones por las mismas en el R gimen Especial Agrario o en el Sistema Especial Agrario. b. En supuestos de pago DIRECTO por motivo distinto de la extinci n de la relaci n laboral: i. Documento que justifique la procedencia del pago DIRECTO . (2) ii. Documentaci n que justifique la base reguladora de la prestaci n. (2) c. Empleados del hogar: i. Contrato de trabajo. ii. Certificado del empleador.

9 (1) d. trabajadores por cuenta ajena agrarios: i. Certificado de empresa. (1) ii. Fotocopia de la n mina del mes de la baja m dica, y del anterior si estuvo de alta en la empresa. iii. En caso de extinci n de la relaci n laboral: Certificado de jornadas reales en los ltimos seis a os, emitido por la Tesorer a General de la Seguridad Social. 3. El modelo 145 de situaci n a efectos de IRPF debidamente cumplimentado (excepto Pa s Vasco y Navarra). (1) Impreso facilitado por FREMAP o por la empresa. (2) Consulte al gestor de su expediente en FREMAP.


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