Solicitud de pago directo por incapacidad temporal

1 1. Datos personalesSolicitud de pago directo por incapacidad temporalPrimer apellido Segundo apellido Nombre NIF/NIE/Pasaporte Fecha de nacimiento //Tel fono fijo Tel fono m vil Correo electr nico N de Seguridad Social //Domicilio (calle/plaza/..) C digo Postal Localidad 2. Datos de la prestaci nNombre o raz n social de la empresa C digo Cuenta Cotizaci n de la empresa R gimen de Seguridad Social General Aut nomo Agrario Cuenta Ajena Mar Representante de comercio Agrario Cuenta Propia Artista OtroHogar Colectivo/Sistema especial Torero Empaquetado Tomate Tipo de contrato Fecha de baja m dica // Ha estado de baja m dica en los seis meses anteriores por el mismo motivo?

2 S Causa de baja: Enfermedad Com n (EC) Accidente No Laboral (ANL) Enfermedad Profesional (EP) Accidente de Trabajo (AT) 3. Causa del pago directo (s lo para trabajadores/as por cuenta ajena)Extinci n de la relaci n laboral por alguna de estas causas Extinci n recogida en el contrato Despido Resoluci n judicial, administrativa o acto firme Agotamiento del plazo m ximo de: 12 meses Extinci n del empresario por fallecimiento, jubilaci n o invalidez Extinci n del empresario como persona jur dica Baja voluntaria en la empresa 18 meses Di sconformidad alta INSS Tr abajadores/as excluidos/as de pago delegado Incumplimiento de la obligaci n de pago delegado por parte del empresario Reca da por accidente de trabajo o enfermedad profesional en situaci n de desempleo Suspensi n (Trabajadores/as Fijos-discontinuoso Excedencia voluntaria)

3 Empresas de menos de diez trabajadores/as y m s de seis meses consecutivos de abono de la prestaci n en pago delegado 4. Hijos/as a cargo(solamente para baja m dica de EC-ANL cuando causa pago directo por extinci n de la relaci n laboral)Apellidos y nombre DNI/NIE/Pasaporte Fecha de nacimiento Estado civil Incapacitado S /No Trabaja S /No Rentas a o anterior Rentas a o en curso Entidad Sucursal N mero de cuenta En a de de 20 Solic itud Completa Solic itud Incompleta, pendiente de: Firma solicitante DNI / NIE / Pasaporte Certificado de empresa: Justificantes de cotizaciones.

4 Declaraci n de situaci n de actividad Modelo Fiscal 145 Otros Registro entrada Provincia Agrario Cuenta AjenaTrabajador en situaci n de jubilaci n parcial 5. Datos BancariosIBAN NoCon la firma de la presente Solicitud , declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos todos los datos que consigno en la misma y quedo enterado de la obligaci n de comunicar a la Mutua cualquier variaci n de los datos en ella expresados, que pudieran producirse durante la percepci n de la prestaci n de incapacidad n necesariaI. Para todas las solicitudes1. Fotocopia del DNI/ NIE/ Pasaporte2.

5 Modelo 145 (excepto en Pa s Vasco y Navarra)II. Trabajadores por cuenta ajena1. Si la baja m dica es por contingencia com n (EC/ANL), parte de baja m dica y partes de confirmaci n posteriores al ltimo presentado en su Certificado de empresa seg n los Si la causa del pago directo del apartado 3 de esta Solicitud es por extinci n de la relaci n laboral y la causa de su baja m dica del apartado 2 esEC o ANL, certificado de empresa con los 180 ltimos d as cotizados en su empresa o empresas Para el resto de supuestos de pago directo : certificado de empresa del mes anterior a la Representantes de comercio.

6 Justificante de pago de las cotizaciones a la Seguridad Social de los tres meses anteriores a su baja m dica, as comocertificaci n de la Tesorer a General de la Seguridad Social de estar al Artistas y profesionales taurinos: declaraci n de actividades (TC 4/6) y justificantes de actuaciones (TC 4/5), que no hayan sido presentados en laTesorer a General de la Seguridad Trabajadores por cuenta propiaREVERSO DE LA COPIA PARA EL Agrarios cuenta Ajena: certificado de empresa del mes anterior a la baja, si la baja es por Enfermedad Comun certificado de los 12 meses anteriores al mes de la baja.

7 Sistema Especial de Hogar: certificado del empleador o empleadores, del mes anterior a la baja m dica. 1. Partes m dicos de baja y de confirmaci Justificante de pago de sus cotizaciones de los dos ltimos meses anteriores al mes de la baja m Declaraci n de situaci n de actividad, seg n modelo entregado junto con esta Si la causa de la baja m dica del apartado 2 de esta Solicitud es AT, el parte de accidente de trabajo tiene que estar tramitado a trav s del sistemaDelta ( o en la Comunidad Aut noma de Catalu a tambi n de la AOC).5. Si la causa de la baja m dica del apartado 2 es EP, el formulario de datos a cumplimentar por el trabajador debe de estar cumplimiento de lo establecido en la normativa sobre de Protecci n de Datos de Car cter Personal, Solimat Mutua Colaboradora con la Seguridad Social n 72 le informa que sus datos de car cter personal ser n objeto de tratamiento, con la finalidad del mantenimiento y cumplimiento de la relaci n.

8 La base jur dica que legitima el tratamiento de sus datos es el cumplimiento de una obligaci n legal. Sus datos ser n conservados de forma indefinida en nuestra entidad para atender a las posibles responsabilidades derivadas del tratamiento. Usted podr revocar el consentimiento prestado, as como ejercitar sus derechos de acceso, rectificaci n, supresi n, oposici n, limitaci n del tratamiento, o portabilidad, en su caso, remitiendo un escrito a la siguiente direcci n: Solimat, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social n 72, C/ Berna, 1, 45003, Toledo, adjuntando su NIF.

9 Si considera que sus derechos no han sido debidamente atendidos, puede contactar con nuestro delegado de protecci n de datos o interponer una reclamaci n frente a la Agencia Espa ola de Protecci n de Datos.