SOLICITUD DE PLAZA EN TURNOS DEL PROGRAMA DE …

1 Borrar todo Imprimir formulario Espacio reservado para el sello del registro SOLICITUD DE PLAZA EN TURNOS DEL PROGRAMA DE TERMALISMO SOCIAL. 1. Apellidos del solicitante (en matrimonios indicar el c nyuge que percibe la pensi n, en caso que solo uno la perciba) 2. Nombre de la persona solicitante 3. Sexo de la persona solicitante 4. Estado Civil de la persona solicitante 5. N del NIF del solicitante 6. Fecha de nacimiento del solicitante - D a Mes A o 7. Domicilio (calle, n mero, escalera y piso) 8. N del tel fono 9. N del tel fono m vil 10. N del FAX 11. Localidad del domicilio 13. Provincia del domicilio 14. Correo electr nico 15. Apellidos del c nyuge 16. Nombre del c nyuge 17. Sexo del c nyuge 18. N del NIF del c nyuge 19. Fecha de nacimiento del c nyuge - D a Mes A o 20. FAMILIAS Tipo de familia numerosa 21. FAMILIAS NUMERO DE CARNET EN VIGOR. Si Vd. desea se valore su pertenencia a Familia Numerosa, deber adjuntar, junto con la SOLICITUD , una fotocopia del Carnet de Familia Numerosa vigente 22.

2 Cumplimentar solo en el supuesto de que quiera unir su SOLICITUD a la de otra persona Apellidos de la persona titular de la otra SOLICITUD Nombre de la persona titular de la otra SOLICITUD N NIF de la persona titular de la otra SOLICITUD - Para unir la SOLICITUD a la de otra persona, la otra persona debe cumplimentar igualmente su SOLICITUD e indicar que tambi n ella quiere unir su SOLICITUD a la de Vd. Asimismo, deber pedir los mismos balnearios y meses que Vd. y por el mismo orden de preferencia. 23. BALNEARIOS SOLICITADOS POR ORDEN DE PREFERENCIA. 1. 2.. 3. 4.. Vd. puede se alar hasta cuatro balnearios concretos o bien hasta cuatro Comunidades Aut nomas, entendi ndose, en este caso, que opta a todos los balnearios existentes en dichas Comunidades. Igualmente, puede combinar en su elecci n balnearios concretos y Comunidades Aut nomas. 24. Para qui n Solo para Solo Para Turno de Turno de Sin solicita las la persona para el ambos 25.

3 TIPO DE TURNO SOLICITADO 12 dias de 10 dias de preferencia plazas?: solicitante c nyuge c nyuges duraci n duraci n en la duraci n Vd. puede optar a un turno de 12 d as, o a un turno de 10 d as o se alar sin preferencia. Marcar con una "X" para quien solicita VD. la PLAZA En el caso de no se alar nada se entender que opta a un turno de 12 d as. 26. MESES EN QUE DESEA DISFRUTAR DE PLAZA (Si el turno se desarrolla durante d as de 2 meses, se considera que pertenece al mes en que transcurran mas d as del turno). 1. 2. 3 4 . Vd. puede se alar hasta cuatro meses concretos o bien indicar "SIN PREFERENCIA". Igualmente, puede combinar meses concretos y, como ltima opci n, "SIN PREFERENCIA". 27. DATOS ECON MICOS. DE LA PERSONA SOLICITANTE DEL C NYUGE. Clase de pensi n Cuant a mensual Clase de pensi n Cuant a mensual (Jubilaci n, Invalidez, Viudedad, Orfandad, etc.) Euros Cent. (Jubilaci n, Invalidez, Viudedad, Orfandad, etc.)

4 Euros Cent. OTROS INGRESOS PERI DICOS DISTINTOS A LAS PENSIONES DE CUALQUIERA DE LOS C NYUGES. Euros. (Salario del c nyuge en activo, Rentas de Capital o Agrarias, Alquileres, etc.) - CUANT A MEDIA MENSUAL : PARA COMPLETAR SU SOLICITUD DEBE CUMPLIMENTAR NECESARIAMENTE LA DECLARACI N REFLEJADA AL DORSO. PROTECCI N DE DATOS DE CAR CTER PERSONAL: Le informamos que los datos personales contenidos en esta SOLICITUD se integrar n en el fichero para la gesti n del PROGRAMA de Termalismo Social del Imserso, sin que puedan ser utilizados para finalidades distintas al mismo; todo ello de conformidad con los principios de protecci n de datos de car cter personal establecidos en la Ley Org nica 15/1999, de 13 diciembre, de protecci n de datos de car cter personal. De conformidad con lo establecido en el art. ) de la Ley citada, la persona interesada podr ejercer los derechos de acceso, rectificaci n, cancelaci n y oposici n ante el Imserso, rgano responsable del fichero, mediante escrito dirigido al mismo (Avda.

5 De la Ilustraci n, con vuelta a c/ Ginzo de Limia, 58 - 28029 Madrid ). DECLARACI N RESPONSABLE DE LA PERSONA SOLICITANTE DE LA PLAZA . D. /D a. con NIF n mero - DECLARO RESPONSABLEMENTE. Que me valgo por mi mismo para las actividades de la vida diaria (indicar "SI" o "NO"). Que presento alteraciones del comportamiento que impiden la convivencia en los establecimientos (indicar "SI" o "NO"). Que padezco enfermedad infecto contagiosa (indicar "SI" o "NO"). Si ha respondido afirmativamente, indicar la enfermedad: Que deseo acudir al balneario para recibir tratamiento de: (Se puede se alar con una "X" hasta dos tipos de tratamiento). a) Reumatol gico b) Respiratorio c) Digestivo d) Renal y v as urinarias e) Dermatol gico f) Neurops quico (Rellenar si se ha se alado que acude al balneario a recibir tratamiento reumatol gico). Que tengo afectadas las articulaciones: a) Cadera o rodilla b) Columna c) Hombro d) Mu eca o mano e) Codo f) Tobillo o pie Que tengo o padezco: a) Dificultades para moverme b) Dolor c) Deformidad d) Rigidez (Rellenar si se ha se alado que acude al balneario a recibir tratamiento respiratorio).

6 Que padezco de enfermedades de : a) V as respiratorias altas (faringitis, sinusitis, b) V as respiratorias bajas (bronquitis, EPOC, N mero reca das en los etc.) ) ltimos doce meses Que, por estos problemas respiratorios, tengo: a) ingresos en el hospital en el b) que tomar m s de dos c) muchos s ntomas d) que tomar ox geno diariamente. ltimo a o medicamentos diariamente (Rellenar si se ha se alado que acude al balneario a recibir tratamiento digestivo, renal y v as urinarias, dermatol gico y neurops quico). Indicar el n mero de reca das que ha tenido en los ltimos doce meses - Que son ciertos cuantos datos figuran en la presente SOLICITUD y declaraci n, siendo consciente que la ocultaci n o falsedad en los mismos puede ser motivo de la anulaci n de mi expediente o de la anulaci n de la ayuda concedida. - Doy mi consentimiento al Imserso para que se consulten los datos: de identidad de residencia econ micos a de de Firma DECLARACI N RESPONSABLE DEL C NYUGE (rellenar, por el c nyuge, si se solicita PLAZA para l).

7 D. /D a. con NIF n mero - DECLARO RESPONSABLEMENTE. Que me valgo por mi mismo para las actividades de la vida diaria (indicar "SI" o "NO"). Que presento alteraciones del comportamiento que impiden la convivencia en los establecimientos (indicar "SI" o "NO"). Que padezco enfermedad infecto contagiosa (indicar "SI" o "NO"). Si ha respondido afirmativamente, indicar la enfermedad: Que deseo acudir al balneario para recibir tratamiento de: (Se puede se alar con una "X" hasta dos tipos de tratamiento). a) Reumatol gico b) Respiratorio c) Digestivo d) Renal y v as urinarias e) Dermatol gico f) Neurops quico (Rellenar si se ha se alado que acude al balneario a recibir tratamiento reumatol gico). Que tengo afectadas las articulaciones: a) Cadera o rodilla b) Columna c) Hombro d) Mu eca o mano e) Codo f) Tobillo o pie Que tengo o padezco: a) Dificultades para moverme b) Dolor c) Deformidad d) Rigidez (Rellenar si se ha se alado que acude al balneario a recibir tratamiento respiratorio).

8 Que padezco de enfermedades de : a) V as respiratorias altas (faringitis, sinusitis, b) V as respiratorias bajas (bronquitis, EPOC, N mero reca das en los etc.) ) ltimos doce meses Que, por estos problemas respiratorios, tengo: a) ingresos en el hospital en el b) que tomar m s de dos c) muchos s ntomas d) que tomar ox geno diariamente. ltimo a o medicamentos diariamente (Rellenar si se ha se alado que acude al balneario a recibir tratamiento digestivo, renal y v as urinarias, dermatol gico y neurops quico). Indicar el n mero de reca das que ha tenido en los ltimos doce meses - Que son ciertos cuantos datos figuran en la presente declaraci n, siendo consciente que la ocultaci n o falsedad en los mismos puede ser motivo de la anulaci n de mi expediente o de la anulaci n de la ayuda concedida. - Doy mi consentimiento al Imserso para que se consulten los datos: de identidad de residencia econ micos Firma