SOLICITUD DE PRESTACIÓN ECONÓMICA POR …

1 1 SOLICITUD DE PRESTACI N ECON MICA POR INCAPACIDAD TEMPORAL TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA Y AUT NOMOSMUY IMPORTANTE: La presentaci n ante FREMAP del ejemplar para la mutua de la baja m dica fuera del plazo reglamentario de tres d as desde su expedici n y de la declaraci n de situaci n de actividad, adjunta a esta SOLICITUD , despu s del plazo reglamentario de quince d as desde la baja m dica podr n suponer la reducci n o p rdida de la prestaci n econ mica de incapacidad / :Fecha de Nacimiento:Apellidos y NombreCorreo electr nico:Domicilio:Localidad:BancoFecha de la baja m dica:Fecha de la ltima alta en el R gimen Especial:Base de Cotizaci n: y Localidad de la Sucursal:N de Afiliaci nN de Tel fono:C digo Postal:IBAN:DATOS FISCALESN ombre del Asesor Laboral:Tipo voluntario de retenci n por IRPF Si su residencia fiscal est en TERRITORIO FORAL, a efectos de retenci n por IRPF desea que se le aplique:EnTabla general.

2 N mero de hijosTipo Voluntario%Tabla de pensiones1. Fotocopia del Baja m dica y partes de confirmaci n, si se trata de contingencias Al solicitar la prestaci n y posteriormente, con periodicidad semestral, bolet n de cotizaci n en el R gimen Especial de la persona que sustituye al titular durante la baja o, en su defecto, copia del justificante de cotizaci n, si el sustituto es trabajador por cuenta Cumplimentar en su totalidad y suscribir la declaraci n que figura a continuaci n de esta SOLICITUD , que deber renovarse Fotocopia de los boletines de cotizaci n de los ltimos tres meses, incluido el del mes de la baja m Y el modelo 145 de situaci n a efectos de IRPF debidamente cumplimentado. (Excepto Pa s Vasco y Navarra, supuestos en los que, en su lugar, debe acompa arse fotocopia del libro de familia para acreditar la edad de los hijos).

3 De conformidad con lo establecido en el Reglamento (UE) 2016/679, General de Protecci n de Datos, le informamos que los datos personales facilitados ser n tratados, en calidad de Responsable del tratamiento, por FREMAP MUTUA COLABORADORA DE LA SEGURIDAD SOCIAL, N 61, con domicilio en Carretera de Pozuelo N 61, Majadahonda finalidad de la recogida y tratamiento de sus datos es poder gestionar las prestaciones que tiene encomendadas la Mutua y que le pu-dieran corresponder de acuerdo con la normativa vigente, siendo el tratamiento necesario para el cumplimiento de una obligaci n legal. (art culo c) y, en su caso, art culo b) del citado Reglamento).Del mismo modo le informamos que no realizaremos ninguna cesi n ni transferencia internacional de datos a terceros, salvo imperativo legal y que sus datos se conservar n durante el tiempo necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron y para determinar las posibles responsabilidades y atender los procesos de reclamaci n que se puedan presentar contra la ejercitar sus derechos de acceso, rectificaci n, supresi n, oposici n, portabilidad, limitaci n del tratamiento y a no ser objeto de decisiones individuales automatizadas, notific ndolo por escrito a la direcci n indicada con anterioridad o a la siguiente direcci n de co-rreo electr nico.

4 Puede acceder a informaci n adicional sobre el tratamiento de sus datos en Igualmente se le informa de su derecho a reclamar ante la Autoridad de Control (Agencia Espa ola de Protecci n de Datos: ).Fecha de EntradaA rellenar por FREMAPCOD-5053 II/2009 % (aplicable s lo si es superior al que reglamentariamente proceda), adede(Firma del trabajador)DOCUMENTACI N QUE DEBE ACOMPA ARSE:ENV O DE DOCUMENTACI N POR V A DIGITAL: Esta SOLICITUD podr ser firmada mediante certificado digital y remitida por correo electr nico; en caso contrario, deber presentarse el original suscrito por el solicitante. La documentaci n complementaria, que igualmente puede ser enviada por correo electr nico, deber tener formato PDF, ya que ser n rechazados los documentos que se reciban en cualquier otro formato (por ejemplo , TIFF) por su tama o de N DE SITUACI N DE LA a.

5 ,con N de afiliaci n a la Seguridad Socialdeclara bajo su responsabilidad que:Es titular de un establecimiento mercantil, industrial o de otra naturaleza:Que dicho establecimiento tiene su domicilio social eny que durante la situaci n de incapacidad temporal la actividad queda en la siguiente situaci n:Y m. de Afiliaci n a la Seguridad SocialN m. de Afiliaci n a la Seguridad SocialN m. de Afiliaci n a la Seguridad SocialN m. Documento Nacional de IdentidadN m. Documento Nacional de IdentidadN m. Documento Nacional de IdentidadC digo cuenta cotizaci n de la empresaC digo cuenta cotizaci n de la empresaC digo cuenta cotizaci n de la temporal o definitivo en la actividad durante la situaci n de Incapacidad Temporal del titular del el contrario, declara que se encuentra incluido en el R gimen Especial de trabajadores por cuenta propia o Aut no-mos en raz n de la actividad econ mica del por otra persona:que la actividad econ mica, oficio o profesi n es la dey domicilio encon (1)que tiene su domicilio en, tfno.

6 (Firma del trabajador)(1) Si se marca la casilla NO deber cumplimentar el punto II/2009En, adedeENV O DE DOCUMENTACI N POR V A DIGITAL: Esta SOLICITUD podr ser firmada mediante certificado digital y remitida por correo electr nico; en caso contrario, deber presentarse el original suscrito por el solicitante. La documentaci n complementaria, que igualmente puede ser enviada por correo electr nico, deber tener formato PDF, ya que ser n rechazados los documentos que se reciban en cualquier otro formato (por ejemplo , TIFF) por su tama o de almacenamiento.