SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO N° - IVSS

1 FORMA: 14-04 Este formato est autorizado por el IVSS y v lido nicamente para ser consignado en las oficinas administrativasEL FORMULARIO Y SU TRAMITACI N SON COMPLETAMENTE BLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJOINSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALESDIRECCI N GENERAL DE AFILIACI N Y PRESTACIONES EN DINEROSOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERON N NICAINVALIDEZVEJEZSOBREVIVIENTENUPCIASFU NERARIASINVALIDEZVEJEZSOBREVIVIENTEOTRAE STE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES LA NICA INFORMACI N QUE DEBER SUMINISTRAR EL INTERESADO(A) DEL ASEGURADO(A) MERO DE ASEGURADO(A)APELLIDOS:NOMBRES:DATOS DEL DULA DE IDENTIDAD N DE CON ASEGURADO(A) A EN NOMBRESOLTERO(A)CASADO(A)DIVORCIADO(A)VI UDO(A)D AMESA OPROPIODE Y DIRECCI N EXACTA:TEL A CONTINUACI N DOS (2) ENTIDADES BANCARIAS DE SU PREFERENCIA,DONDE DESEA REALIZAR EL COBRO DE LA PENSI N:(MARQUE CON UN 1 LA PRIMERA OPCION Y CON UN 2 LA SEGUNDA OPCION) DEL SOLICITANTE:FECHA DE SOLICITUDD AMESA O100% BANCOBANCO ACTIVOBANCO CARIBEBANESCOFONDO COM NBANCO DEL TESOROBANCO CARON BICENTENARIOPROVINCIALVENEZUELABANCO DEL SURNACIONAL DE CR DITOOCCIDENTAL DE PARA USO DEL IVSSRECAUDOS COMUNES:IDENTIFICACI N DEL ASEGURADO(A) CONSULTA DE TRABAJO PARA EL IVSS (F:14-100).

2 GACETA OFICIAL DE NACIONALIZACI N, EN CASO DE HABER COTIZADO N JURADA PARA EMPLEADOR(A) DESAPARECIDO(A)(F:14-205).EN CASO DE PRESTACIONES DINERARIAS POR VEJEZESTADO DE CUENTA (SOLVENTE) (CONTINUACI NFACULTATIVA OTRABAJADOR NO DEPENDIENTE) SI CASO DE PRESTACIONES DINERARIAS POR SOBREVIVIENTECOPIA ACTA DE MATRIMONIO O CONSTANCIA DE UNI N ESTABLE (M NIMODOS A OS DE CONVIVENCIA).ACTA DE DEFUNCI N ASEGURADO(A).CONSTANCIA DE ESTUDIOS DE HIJOS(AS) 14 A 18 A DE SERVICIOS (FP-023) SERVIDORES P DE ACCIDENTE COM N DE LAS AUTORIDADESCOMPETENTES(SI APLICA).OTRA(S) C DULA(S) DE IDENTIDAD (COPIAS).DOCUMENTO TUTELAR O INTERDICCI NDE UN TRIBUNAL DE NI O, NI A OADOLESCENTE CUANDO EL BENEFICIARIO SEA MENOR DEEDAD O CURATELAPARAPERSONAS CON DISCAPACIDAD(SI APLICA).

3 PARTIDA DE NACIMIENTO DE(L) (LOS) HIJOS(AS). SOLICITUD DE EVALUACI N DE INCAPACIDAD RESIDUAL (F:14-08).EN CASO DEPRESTACIONES DINERARIAS POR INVALIDEZ O INCAPACIDADPARCIALSOLICITUD DE EVALUACI N DE INCAPACIDAD RESIDUAL(F:14-08).EN CASO DE ACCIDENTE COM N: INFORME DE LAS LOCAL:REMITE A CARACAS OFICIO N :FECHAD AMESA ORECIBIDO POR:RECIBIDO EN EL IVSS, CARACAS:Por:SELLO FECHADORSELLO : 14-04 DDI: 02/2017