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SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS - …

Relaci n o parentesco con Asegurado Titular (si es otro especifique)Nombre del Paciente3. ANTECEDENTES DEL ASEGURADO QUE INCURRE EN EL GASTO (PACIENTE)Otros seguros o beneficios de saludSistema PrevisionalFONASASin previsi nIsapre Cu l? l mismoC nyugeHijo (a)Otro:.. SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS M DICOSN ombre o Raz n SocialN de P DATOS DEL CONTRATANTE (De pu o y letra del Asegurado Titular)Los beneficios otorgados por el Seguro de Salud son complementarios a los entregados por el Sistema Previsional (FONASA) o por las Institucionesde Salud Previsional (Isapres),en consecuencia en caso de prestaciones no cubiertas por los sistemas previsionales antes descritos, deber incluirel comprobante del gasto con el timbre de la instituci n que indique no bonificado o sin.

6. Para uso exclusivo de la Compañía 1. Todos los gastos deben ser reembolsados primero por su Isapre, Fonasa, Bienestar u otras coberturas de

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1 Relaci n o parentesco con Asegurado Titular (si es otro especifique)Nombre del Paciente3. ANTECEDENTES DEL ASEGURADO QUE INCURRE EN EL GASTO (PACIENTE)Otros seguros o beneficios de saludSistema PrevisionalFONASASin previsi nIsapre Cu l? l mismoC nyugeHijo (a)Otro:.. SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS M DICOSN ombre o Raz n SocialN de P DATOS DEL CONTRATANTE (De pu o y letra del Asegurado Titular)Los beneficios otorgados por el Seguro de Salud son complementarios a los entregados por el Sistema Previsional (FONASA) o por las Institucionesde Salud Previsional (Isapres),en consecuencia en caso de prestaciones no cubiertas por los sistemas previsionales antes descritos, deber incluirel comprobante del gasto con el timbre de la instituci n que indique no bonificado o sin.

2 El formulario debe venir con todos los antecedentes solicitados, en caso contrario quedar sujeto a devoluci n autom DATOS DEL ASEGURADO TITULAR (De pu o y letra del Asegurado Titular)Correo electr nico:CAUSA DEL REEMBOLSOE nfermedadEmbarazoAccidenteContinuaci n de tratamiento En caso de enfermedad o continuaci n de tratamiento indique: Diagn Fecha de diagn En caso de embarazo indique: FUR:..N Semanas de gestaci n o embarazo:.. En caso de accidente indique: Lugar de ocurrencia Casa Trabajo Trayecto Casa/Trabajo Veh culo particular Locomoci n Colectiva Otro:.. Detalle brevemente c mo ocurri el accidente, indicando adem s fecha, hora del suceso y lugar de la primera atenci n de urgencia.

3 Confirmo la exactitud de mis declaraciones y faculto a la Compa ia de Seguros a requerir o solicitar informaci n de todos mis antecedentes m dicoso los de mis asegurados adicionales, como tambi n autorizo a los facultativos o instituciones a entregar a la misma, todos los antecedentes a objetode analizar esta SOLICITUD de REEMBOLSO conforme a lo dispuesto en el Art. 127 del C digo Sanitario, modificado por la Ley de gastosTotal de monto bonificadoMonto reclamadoFecha de la declaraci nFirma del Asegurado Titular4. DECLARACI N DEL M DICO TRATANTE ( Estimado Dr., agradecemos completar la siguiente declaraci n)Nombre del pacienteDiagn stico (en caso de embarazo indicar FUR y N de semanas de gestaci n) Fecha de atenci n:Fecha de los primeros s ntomas: Fecha de diagn stico: Cu ndo fue consultado por primera vez sobre este diagn stico?

4 S ntomas que originaron las visitas al m dico Ha tratado anteriormente al paciente? Cu ndo y por qu ? TRATAMIENTOM edicamentosEx menesOtros: especifiqueMetLife Chile Seguros de Vida Agustinas 818, Santiago 800 33 20 20 20095. DATOS DEL M DICO fono de la consultaFecha de la declaraci nFirma del m dicoAquellos siniestros pagados o rechazados no constituyen un derecho para futuros siniestros, por lo que cada siniestro ser evaluado en forma del m dico: Ha sido derivado o tratado por este mismo diagn stico por otro m dico?Especialidad del m dico:S NoD0204096. Para uso exclusivo de la Compa a1. Todos los GASTOS deben ser reembolsados primero por su Isapre, Fonasa, Bienestar u otras coberturas de salud que tuviera contratadas o beneficios a que tenga Las prestaciones no cubiertas por la instituci n de salud, deben ser presentadas con el timbre de esa instituci n, indicando el motivo por el cual no es reembolsable o si est fuera de la cobertura del plan de Deber adjuntar todos los documentos originales y comprobante de los GASTOS en conjunto con esta SOLICITUD debidamente Para solicitar REEMBOLSO de medicamentos.

5 A)Adjuntar receta original junto a la boleta de la farmacia con el detalle de los medicamentos )Para recetas a permanencia por tratamiento prolongado, adjuntar en primer lugar la receta original y en los pr ximos reclamos, enviar fotocopias de sta junto a la boleta de la farmacia y detalle de los )Renovar la receta a permanencia de acuerdo a condiciones particulares de cada p )Para recetas retenidas en la farmacia, adjuntar fotocopia de sta timbrada por el establecimiento farmac utico, se alando que el original queda en su poder por disposici n del Para REEMBOLSO de hospitalizaciones, debe presentar el programa m dico timbrado por la Isapre o Fonasa, con originales de bonos si correspondey otros comprobantes de GASTOS , tales como: fotocopias de Pre - facturas, detalles de medicamentos, d as de hospitalizaci n, fotocopias de boletasde honorarios m dicos (en caso de REEMBOLSO ), Ud.

6 Puede enviar una continuaci n de tratamiento s lo si ha notificado previamente dicha dolencia e indicando adem s el diagn stico Si su plan incluye ptica, env e la orden m dica junto al comprobante original de la Isapre, Fonasa o Para GASTOS de Psicolog a, Kinesioterapia, Fonoaudiolog a, env e la orden m dica para interconsultas, se alando el tipo de tratamiento yn mero de Los GASTOS presentados fuera de los plazos estipulados en la p liza, no ser n reembolsados por la Compa a En caso de accidente automovil stico o accidente laboral, se debe proceder seg n legislaci n Se entiende como direcci n del asegurado, la misma del contratante de la p Para efectos de liquidaci n, el plazo m ximo entre la fecha de la prestaci n y la fecha de presentaci n a la Compa a Aseguradora, no podr ser superior a lo se alado en las condiciones particulares de la p Asegurado (a).

7 Para una correcta presentaci n de su SOLICITUD de REEMBOLSO , le agradeceremos considerar las siguientes indicaciones Observaciones Departamento M dicoFecha de la Evaluaci nNombre Liquidador ResponsableFirma M dico Observaciones Departamento de BeneficiosFecha de la Evaluaci nNombre ResponsableFirma ResponsableMetLife Chile Seguros de Vida Agustinas 818, Santiago 800 33 20 20


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