SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS - MetLife

1 C1100717 Enfermedad o continuaci n tratamiento indicar diagn stico:Total GASTOS Presentados Cantidad de Documentos Anexos Fecha de SOLICITUD Firma Asegurado TitularNombre Empresa Contratante o Raz n Social: N P liza:Nombre Asegurado Titular: Rut Asegurado Titular:Nombre Paciente: Mail:Relaci n con Asegurado Titular:Sistema Previsional: El mismo C nyuge Hijo Fonasa Isapre Otro (especif que) Otro (especif que)Motivo REEMBOLSO : Enfermedad Embarazo Accidente Continuaci n Tratamiento DECLARACI N DEL ASEGURADOACCIDENTESOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS M DICOSL ugar de Ocurrencia: Casa Trabajo Veh culo ParticularOtro (especif que) Trayecto/Casa/Trabajo Transporte P blico Fecha y hora de accidente:Lugar primera atenci n de urgencia:Descripci n de c mo ocurri el accidente:Nombre Paciente: Fecha Atenci n (dd/mm/aaaa): Fecha Diagn stico (dd/mm/aaaa):Diagn stico (si es embarazo indicar FUR y semanas de gestaci n): Tratamiento: Medicamentos/Ex menes/Otros especi que:Rut Profesional:Nombre Profesional:Especialidad:ICM:Firma y Timbre Profesional.

2 DECLARACION M DICO TRATANTEPor este medio certi co que las declaraciones son ver dicas y faculto a la compa a de seguros a solicitar a mi m dico tratante y establecimientos m dicos, mis antecedentes m dicos o los de mis asegurados dependientes y autorizo a los facultativos e instituciones a entregar a la Compa a todos los antecedentes conforme a lo dispuesto la Ley N 19,628 con el objeto de hacer efectiva la cobertura asociada al ) Los bene cios otorgados por el seguro de salud son complementarios a los entregados por el sistema de salud previsional delasegurado. En consecuencia, de las prestaciones no cubiertas por el sistema de salud previsional, deber incluir en el comprobante degasto, el timbre de la instituci n que indique no boni cado o sin ) Todas las comunicaciones sean al asegurado o a los bene ciarios, se efectuar n a la direcci n de correo electr nico informado en elpresente ) A usted le asiste el derecho a solicitar que la liquidaci n sea practicada por un liquidador independiente, en reemplazo de la liquidaci nde la compa a de seguros.

3 En tal caso deber informar su decisi n por escrito, dentro del plazo de 5 d as contados desde la fecha de lapresente Chile Seguros de Vida Agustinas 640, piso 1, Santiago 600 390 3000 Departamento M dico:Fecha (dd/mm/aaaa): Nombre Liquidador: Firma M dico:Observaciones Departamento Bene cios:Fecha (dd/mm/aaaa): Nombre Liquidador: Firma M dico:INSTRUCCIONES PARA SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS M DICOS1. Todos los GASTOS deben ser reembolsados primero por su Isapre, Fonasa, Bienestar u otras coberturas de salud que tuviera contratadas o bene cios a que tenga derecho. 2. Prestaciones no cubiertas por la instituci n de salud: deben ser presentadas con el timbre de esa instituci n, indicando el motivo por el cual no es reembolsable o si est fuera del plan de Documentos a adjuntar a la SOLICITUD deben ser originales.

4 4. REEMBOLSO de medicamentos:a. Adjuntar receta original junto a la boleta de la farmacia con el detalle de los medicamentos Recetas a permanencia por tratamientos prolongados: adjuntar en primer lugar la receta original y en las siguientes solicitudes remitir fotocopia de esta junto a boleta de farmacia y detalle de los medicamentos. c. Renovar la receta a permanencia de acuerdo a las condiciones particulares de cada p liza. d. Recetas retenidas en la farmacia: adjuntar fotocopia de esta timbrada por la farmacia, se alando que el original queda en su poder por disposici n del Instituto de Salud P blica. 5. REEMBOLSO de Hospitalizaciones: Presentar programa m dico timbrado por la Isapre o Fonasa, con originales de bonos si corresponde y otros comprobantes de GASTOS tales como: fotocopias de pre-facturas, detalle de medicamentos, d as de hospitalizaci n, fotocopias de boletas de honorarios m dicos (en caso de REEMBOLSO ), etc.

5 6. REEMBOLSO de Continuaci n de Tratamiento: s lo si ha noti cado previamente dicha dolencia e indicando adem s el diagn stico inicial. 7. REEMBOLSO de ptica: env e orden m dica junto al comprobante original de Isapre, Fonasa o seguro. 8. Psicolog a, Kinesiolog a, Fonoaudiolog a: env e la orden m dica para interconsultas, se alando tipo de tratamiento y n mero de Chile Seguros de Vida Agustinas 640, piso 1, Santiago 600 390 3000 EXCLUSIVO COMPA AC1100717