SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS POR EL …

1 SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS M DICOS POR EL SUSCRIPTOR A. INFORMACI N DEL PACIENTE 1. nombre (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, nombre , INICIAL) 7. N MERO DE IDENTIFICACI N (CONTRATO) DEL PACIENTE SUSCRIPTOR (INCLUYA EL ALFA-PREFIJO) Z U __ 2. DIRECCI N 1 (Use si es diferente a la direcci n del asegurado principal) 8. SEGURO SOCIAL DEL PACIENTE 9. N MERO DE TEL FONO PRIMARIO 3. DIRECCI N 2 10. N MERO DE FAX 11. N MERO DE TEL FONO ALTERNO 4. CIUDAD/PUEBLO 5. ESTADO 6. C DIGO POSTAL 12. N MERO DE GRUPO (Ver Tarjeta del Plan) 13. nombre DEL GRUPO B. INFORMACI N DEL OTRO SEGURO (COORDINACI N DE BENEFICIOS) 14. TIENE EL PACIENTE ALGUNA OTRA CUBIERTA DE SEGURO M DICO? NO S Si contest S , complete la siguiente informaci n: 15. ES ELEGIBLE A MEDICARE EL PACIENTE? NO S Si contest S , incluya el tipo de plan de Medicare y el numero de identificacion de medicare (HICN) abajo: 16.

2 nombre DE LA OTRA COMPA IA DE SEGURO O PLAN M DICO 17. N MERO DE IDENTIFICACI N DE MEDICARE (HICN) Parte A Parte B 18. N MERO DE P LIZA 19. N MERO DE GRUPO 20. N MERO DE TEL FONO DEL OTRO SEGURO 21. N MERO DE FAX DEL OTRO SEGURO 22. DIRECCI N DEL OTRO SEGURO 23. PARA USO DE TRIPLE-S SALUD SOLAMENTE C. INFORMACI N DEL ACCIDENTE O LESI N (Complete solamente si la reclamaci n es producto de una lesi n accidental) 24. LA CONDICI N O LESION DEL PACIENTE SE RELACIONA A: ACCIDENTE EN EL TRABAJO ACCIDENTE DE AUTOM VIL OTRO ACCIDENTE, describa: 25. FECHA DEL ACCIDENTE (MES/D A/A O) / / 26. HORA DEL ACCIDENTE AM / PM 27. EL ACCIDENTE FUE CAUSADO POR OTRA PERSONA? NO S 28. PUEDE SER CONSIDERADA LEGALMENTE RESPONSABLE ESA PERSONA POR ESTE ACCIDENTE? NO S D. AUTORIZACI N DEL PACIENTE 29. CERTIFICO que la informaci n provista en este formulario de reclamaci n es correcta y completa y que estoy reclamando beneficios solamente para los cargos incurridos por el paciente indicado arriba.

3 AUTORIZO a cualquier hospital, m dico, instituci n de servicios de salud o proveedor que particip en el cuidado de salud del paciente a divulgar a TRIPLE-S SALUD o sus representantes autorizados, toda informaci n m dica o de otra ndole solicitada con el prop sito de evaluar y procesar esta reclamaci n de beneficios. _____ _____ FIRMA DEL PACIENTE, SUSCRIPTOR O REPRESENTANTE AUTORIZADO FECHA D. INFORMACI N SOBRE LOS SERVICIOS O SUPLIDOS M DICOS 30. nombre del proveedor / SUPLIDOR 31. ID proveedor /SUPLIDOR ( national provider Identifier -NPI) EIN NPI 32. N MERO LICENCIA del proveedor 33. DIRECCI N proveedor / SUPLIDOR 34. especialidad del proveedor 35. N MERO DE CUENTA/RECORD PACIENTE 36. SERVICIOS PRESTADOS EN: Puerto Rico Fuera de Indique d nde:_____ 37.

4 N MERO TEL FONO proveedor 38 DIAGN STICO ICD 39. N MERO DE PREAUTORIZACI N DEL PLAN FECHA DE SERVICIO TIPO LUGAR DE SERVICIO DESCRIPCI N DEL SERVICIO C DIGO DE PROCEDIMIENTO MOD DIAS/ UNIDADES USO DE TRIPLE-S SALUD TOTAL PAGADO USO DE TRIPLE-S SALUD DESDE MM/DD/AAAA HASTA MM/DD/AAAA 1 2 3 4 5 6 FIRMA DEL M DICO O SUPLIDOR INCLUYENDO GRADOS O CREDENCIALES _____ _____ FIRMA FECHA SELLO TIMBRADO del proveedor /SUPLIDOR USO DE TRIPLE-S SALUD SOLAMENTE SMCF-001S Rev. 04/2013 VEA AL DORSO PARA INF ORMACI N IMPORTANTE FAVOR LEER ESTA INFORMACI N IMPORTANTE PARA EL PACIENTE / SUSCRIPTOR QUE SOMETE LA RECLAMACI N PARA REEMBOLSO 1. Use este formulario para reclamar todos los servicios, procedimientos o suplidos m dicos, quir rgicos u hospitalarios y medicamentos recetados.

5 2. Complete todos los campos aplicables, feche y firme el formulario. 3. Si usted reclama GASTOS para m s de un miembro de su familia, favor de utilizar un formulario de reclamaci n para cada uno. 4. Utilice un formulario de reclamaci n para servicios o art culos suplidos en distintos a os p liza. 5. Incluya y anexe recibos detallados, en original, y Explicaci n de Beneficios para todos los servicios o suplidos reclamados. 6. Los recibos detallados debe ser legibles y DEBEN incluir la siguiente informaci n: nombre y direcci n, en timbrado, del proveedor o instituci n que prest el servicio o supli el art culo; nombre , direcci n del proveedor ; N mero de Identificaci n Nacional del proveedor ( national provider Identifier, NPI) y uno de los siguientes n meros: Identificaci n Patronal, Licencia Estatal. nombre completo del paciente Tipo de servicio rendido o art culo suplido (visita de oficina, rayos-x de pecho, etc.)

6 Fecha de cada servicio recibido o art culo suplido Cantidad facturada y cobrada por cada servicio rendido o art culo suplido Diagn stico de la aflicci n (condici n m dica para la cual el paciente fue tratado o el art culo suplido). Para los medicamentos recetados debe incluir: recibo de pago con el n mero de la receta, nombre del medicamento, NDC, cantidad despachada y cantidad pagada por cada medicamento. Incluya, claramente, su n mero de identificaci n (contrato) de TRIPLE-S SALUD completo en cada factura o documento. NOTA: Recibos individuales de caja, cheques cancelados, recibos de giros, desgloses personales y facturas que indiquen solamente Balance Pendiente NO son aceptables. INFORMACI N ADICIONAL REQUERIDA PARA CIERTAS RECLAMACIONES Las facturas para los siguientes servicios cubiertos deben incluir: 1.

7 Servicio de Ambulancia: Justificaci n de necesidad m dica del m dico que lo atendi que incluya el diagn stico y la raz n para requerir el transporte por ambulancia y una factura detallada de la compa a de ambulancias que refleje la cantidad pagada por el transporte, la fecha del mismo y las millas viajadas. 2. Servicio de Enfermera Privada: Copia de la preautorizaci n del Plan, el tipo de enfermera (RN, LPN), n mero de licencia, turno y horario trabajado y justificaci n de necesidad m dica del m dico que orden el servicio de enfermer a. 3. Equipo M dico Duradero (sillas de rueda, tanques de ox geno, etc.): Copia de la preautorizaci n del Plan, justificaci n de necesidad m dica del m dico que orden el equipo que indique por cuanto tiempo ser requerido el mismo y factura del suplidor del equipo que incluya el precio del equipo e indique si el precio es por alquiler o compra del equipo.

8 4. Asistencia Quir rgica (cuando un procedimiento quir rgico requiere la asistencia de otro cirujano): Copia del informe operatorio. 5. Anestesia: Factura del anestesi logo o el recibo de pago deben incluir los minutos de servicio o las unidades. FACTURAS QUE NO CONTENGAN ESTA INFORMACI N PUEDEN VER RETRASADO SU PROCESAMIENTO O SER DEVUELTAS A USTED. INFORMACI N SOBRE COORDINACI N DE BENEFICIOS Si el PACIENTE para el cual se reclama es elegible a beneficios bajo Medicare, aseg rese de incluir la Explicaci n de Beneficios de Medicare que el paciente recibi detallando los cargos que fueron pagados y los que no fueron pagados por Medicare. Si la Explicaci n de Beneficios de Medicare tiene m ltiples p ginas, env e todas las p ginas.

9 AVISO SOBRE FRAUDE DE SEGUROS Cualquier persona que a sabiendas y que con la intenci n de defraudar presente informaci n falsa en una SOLICITUD de seguro o, que presentare, ayudare o hiciere presentar una reclamaci n fraudulenta para el pago de una p rdida u otro beneficio, o presentare m s de una reclamaci n por un mismo da o o p rdida, incurrir en delito grave y convicto que fuere, ser sancionado, por cada violaci n con pena de multa no menor de cinco mil (5,000) d lares, ni mayor de diez mil (10,000) d lares o pena de reclusi n por un t rmino fijo de tres (3) a os, o ambas penas. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podr ser aumentada hasta un m ximo de cinco (5) a os; de mediar circunstancias atenuantes, podr ser reducida hasta un m nimo de dos (2) a os. ENV E LA SOLICITUD DE REEMBOLSO Y TODOS LOS DOCUMENTOS A LA SIGUIENTE DIRECCI N TRIPLE-S SALUD Departamento de Reembolsos PO BOX 363628 SAN JUAN, PR 00936-3628 Si usted o alguno de sus dependientes est cubierto por otro seguro de salud, favor de proveer la informaci n solicitada en la secci n B INFORMACI N DEL OTRO SEGURO.

10 Cuando someta cargos por servicios o suplidos que hayan sido parcialmente pagados o denegados por otro seguro de salud, acompa e copia de la carta de denegaci n o la Explicaci n de Beneficios del otro seguro, junto con las facturas detalladas de los servicios o suplidos. MEDICARE Si usted o alguno de sus dependientes est cubierto por otro seguro de salud, favor de proveer la informaci n solicitada en la secci n B INFORMACI N DEL OTRO SEGURO. Cuando someta cargos por servicios o suplidos que hayan sido parcialmente pagados o denegados por otro seguro de salud, acompa e copia de la carta de denegaci n o la Explicaci n de Beneficios del otro seguro, junto con las facturas detalladas de los servicios o suplidos. MEDICARE