Solicitud de Reembolso del Seguro de Gastos …

1 C. Factura de Hospital* $ $ $ $D. Recibos de Honorarios*F. Facturas de Otros Servicios*E. Facturas de Farmacias(con recetas anexas)*Blvd. Manuel vila Camacho No. 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, 11000, Delegaci n Miguel Hidalgo, M xico, 5328 7000, Lada sin costo 01-800-00 MetLife (6385433) Solicitud de Reembolso del Seguro de Gastos M dicos MayoresNombre del Asegurado Titular:No. de P lizaPara ser llenado por el solicitante (Instrucciones al reverso).Lugar y fechaNombre o Raz n Social del Contratante:No. de Certificado:CC-1-014 Entrego la documentaci n que se relaciona a continuaci n para el tr mite de la reclamaci n correspondiente, enterado de que la conclusi n y/o liquidaci n ser en base a las condiciones de la p liza del de Documentos: A.

2 Informe M dico ( ) B. Aviso de Accidente o Enfermedad ( ) del ContratanteNo. de Siniestro:Domicilio: CalleN m. m. Int. ColoniaPoblaci n, Municipio o Delegaci n y EstadoTel fono(s)II. Datos del AseguradoInicialComplemento Nombre del Asegurado Afectado:Lugar de Atenci n por Enfermedad o Accidente (Entidad):Tipo de Reclamaci n:AccidenteEmbarazoProgramaci n de Cirug aEnfermedadTipo de Evento:ChequeJ. Solicito pago por:Radiograf asPatolog aLaboratorioG. Estudios que presenta:S lo para este tr mitePara todos los tr mites de este siniestro El dep sito lo solicit :CLABE:N mero de cuenta:BBVA BancomerBanamexHSBCS antander SerfinScotiabank InverlatBanorteNombre del Banco:AseguradoraH.

3 OtrosI. Total Reclamado: $Nombre y Firma del Asegurado Titular o de su Representante LegalNombre y Firma del Asegurado TitularIII. Informaci n Sobre la Reclamaci nIV. Informaci n para el PagoV. Instrucci n de Pago-Finiquito por Transferencia Electr nicaPor este conducto solicito y autorizo a MetLife M xico, , para que cualquier pago que proceda a mi favor, derivado de los Contratos de Seguro concertados en esta Aseguradora sean depositados en la cuenta bancaria a mi nombre, la cual tiene los siguientes datos:La CLABE aparece en el estado de cuenta impreso o es proporcionada en cualquier sucursal de su banco, consta de 18 posiciones y se utliza para transacciones efectuarse el dep sito o transferencia a la cuenta correspondiente a la CLABE mencionada, por el monto que proceda de acuerdo a las condiciones de la p liza, reconozco que se ha efectuado el pago y otorgo a MetLife M xico, , el m s amplio finiquito que en derecho proceda a este : Es necesario que en la CLABE arriba se alada aparezca el Asegurado Titular como TITULAR o COTITULAR de la misma y firme en ella de forma independiente (No mancomunada).

4 Plaza Electr nica(requisitar Inciso V.)Blvd. Manuel vila Camacho No. 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, 11000, Delegaci n Miguel Hidalgo, M xico, 5328 7000, Lada sin costo 01-800-00 MetLife (6385433) Solicitud de Reembolso del Seguro de Gastos M dicos MayoresNombre del Asegurado Titular:No. de P lizaPara ser llenado por el solicitante (Instrucciones al reverso).Lugar y fechaNombre o Raz n Social del Contratante:No. de Certificado:CC-1-014 Entrego la documentaci n que se relaciona a continuaci n para el tr mite de la reclamaci n correspondiente, enterado de que la conclusi n y/o liquidaci n ser en base a las condiciones de la p liza del de Documentos: A.

5 Informe M dico ( ) B. Aviso de Accidente o Enfermedad ( ) del ContratanteNo. de Siniestro:Domicilio: CalleN m. m. Int. ColoniaPoblaci n, Municipio o Delegaci n y EstadoTel fono(s)II. Datos del AseguradoInicialComplemento Nombre del Asegurado Afectado:Lugar de Atenci n por Enfermedad o Accidente (Entidad):Tipo de Reclamaci n:AccidenteEmbarazoProgramaci n de Cirug aEnfermedadTipo de Evento:ChequeJ. Solicito pago por:Radiograf asPatolog aLaboratorioG. Estudios que presenta:S lo para este tr mitePara todos los tr mites de este siniestro El dep sito lo solicit :CLABE:N mero de cuenta:BBVA BancomerBanamexHSBCS antander SerfinScotiabank InverlatBanorteNombre del Banco:AseguradoH.

6 OtrosI. Total Reclamado: $Nombre y Firma del Asegurado Titular o de su Representante LegalNombre y Firma del Asegurado TitularIII. Informaci n Sobre la Reclamaci nIV. Informaci n para el PagoV. Instrucci n de Pago-Finiquito por Transferencia Electr nicaC. Factura de Hospital* $ $ $ $D. Recibos de Honorarios*F. Facturas de Otros Servicios*E. Facturas de Farmacias(con recetas anexas)*Por este conducto solicito y autorizo a MetLife M xico, , para que cualquier pago que proceda a mi favor, derivado de los Contratos de Seguro concertados en esta Aseguradora sean depositados en la cuenta bancaria a mi nombre, la cual tiene los siguientes datos.

7 La CLABE aparece en el estado de cuenta impreso o es proporcionada en cualquier sucursal de su banco, consta de 18 posiciones y se utliza para transacciones efectuarse el dep sito o transferencia a la cuenta correspondiente a la CLABE mencionada, por el monto que proceda de acuerdo a las condiciones de la p liza, reconozco que se ha efectuado el pago y otorgo a MetLife M xico, , el m s amplio finiquito que en derecho proceda a este : Es necesario que en la CLABE arriba se alada aparezca el Asegurado Titular como TITULAR o COTITULAR de la misma y firme en ella de forma independiente (No mancomunada). Plaza Electr nica(requisitar Inciso V.)

8 Importante: Con la finalidad de darle respuesta en el menor tiempo posible, le sugerimos leer cuidadosamente este para su llenadoEl presente formato deber llenarse para cada Asegurado afectado y por cada padecimiento, anexando los comprobantes correspondientes para cada Datos del Contrante No. de P liza: Anotar el n mero de P liza Nombre o Raz n Social del Contratante: Anotar el nombre o Raz n Social del Contratante de la P liza. del Asegurado Nombre del Asegurado Titular: Anotar el nombre completo del Asegurado Titular. N mero de Certificado: Anotar el n mero de Certificado del Asegurado Titular. Direcci n y Tel fono: Anotar direcci n y tel fono del Asegurado n sobre la Reclamaci n Nombre del Asegurado Afectado: Anotar el nombre completo de la persona enferma o afectada.

9 Lugar de Atenci n por Enfermedad o Accidente (Entidad): Anotar el nombre completo de la entidad en que fue atendido el Asegurado Afectado. Tipo de Reclamaci n: Marcar con una "X" si es primera reclamaci n o el n mero de siniestro en el caso de ser un complemento de reclamaci n. Tipo De Evento: Marcar con una "X" el evento n para el Pago: (para ser llenado por el solicitante) Desglose de documentos: A y B: Marcar con una "X" los formatos completados que anexa. C, D, E y F: Anotar el n mero de factura/recibo y la cantidad que ampara, ejemplo: G: Indicar con "X" los estudios que se anexan. H. Otros: En este apartado podr anotar documentaci n adicional como los informes m dicos, cartas, copias de expedientes, anotar facturas / recibos en caso de agotar los campos arriba disponibles, etc.

10 I: Anotar la suma total de la cantidad reclamada.* Requisitos Fiscales: Las facturas, recibos y/o comprobantes de Gastos , se deben anexar en original y deben contener folio, c dula f iscal impresa y los datos del prestador de servicio (fecha, nombre, etc.) en caso de Ticket, deber ser de caja registradora oficial con las siglas (Requisitos Arts. 29 y 29-A del C digo Fiscal de la Federaci n) y en todo caso aclaraci n de conceptos (desglose). J. Forma de pago. Marcar la opci n indicada: en cheque o v a transferencia electr nica. Si requiere que el pago se realice mediante transferencia electr nica a alguna cuenta bancaria, deber requisitar el inciso V.