SOLICITUD DE REEMBOLSO GASTOS MEDICOS - BICE VIDA

1 SOLICITUD DE REEMBOLSO GASTOS MEDICOSI. DECLARACION DEL ASEGURADO TITULAR NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL CONTRATANTE:RUTFECHA INGRESON RECLAMONOMBRE ASEGURADO TITULAR:NOMBRE PACIENTE - ASEGURADO BENEFICIARIO:MOTIVOS QUE OBLIGAN A VISITAR AL medico O INSTITUCION MEDICASI ES UNA CONTINUACION DE TRATAMIENTO, SIN MEDIAR CONSULTA MEDICA, POR FAVOR INDIQUE EL DIAGNOSTICO ANTERIOR Y LA FECHA EN QUE SE REALIZO ANTERIOR:DETALLE DE LOS COMPROBANTES (POR FAVOR INDIQUE EL NUMERO DE DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN)BONOSREEMBOLSOSBOLETAS FARMACIARECETASOTROSTOTAL DOCUMENTOSTOTAL $DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL PROCEDIMIENTO DE LIQUIDACION DE SINIESTROS (DECRETO SUPREMO N 1055, ART. 20), BICEVIDA COMPA IA DE SEGUROS INFORMA QUE PRACTICARA EN FORMA DIRECTA LA LIQUIDACION DEL SINIESTRO QUE SE DENUNCIA. EL ASEGURADO O BENEFICIARIO DEL SEGURO PODRA, DENTRO DEL PLAZO DE 5 DIAS A CONTAR DE LA FECHA DE DENUNCIA, OPONERSE A LA LIQUIDACION DIRECTA, PARA LO CUAL DEBERA SOLIC TAR POR ESCRITO A BICE VIDA QUE DESIGNE UN LIQUIDADOR EXTERNO.

2 ESTA SOLICITUD PODRA REALIZARLA A TRAVES DE CARTA CERTIFICADA DIRIGIDA A AV. PROVIDENCIA 1806, PISO 2, POR ESTE MEDIO DECLARO CONOCER QUE TODOS LOS ANTECEDENTES QUE DAN ORIGEN A ESTA SOLICITUD DE REEMBOLSO , TALES COMO DIAGNOSTICOS, MEDICAMENTOS PRESCRITOS, TRATAMIENTOS, ETC., SERAN DE CONOCIMIENTO DE LAS DIFERENTES PERSONAS QUE PARTICIPAN EN EL PROCESO DE EVALUACION, LIQUIDACION Y TRASLADO DE INFORMACION Y QUE POR LO MISMO LIBERO A BICE VIDA COMPA IA DE SEGUROS DE TODA LA RESPONSABILIDAD PRODUCTO DEL MANEJO DE LA MISMA. EN CASO DE QUE USTED REQUIERA QUE LA INFORMACION QUE ENVIA A BICE VIDA COMPA IA DE SEGUROS Y LAS RESPUESTAS QUE DE ESTA EMANEN PRODUCTO DE LOS PROCESOS DE EVALUACION Y LIQUIDACION, SEA TRATADA EN FORMA CONFIDENCIAL, LE SOLICITAMOS HACERNOS SABER ESTA RESOLUCION POR ESCRITO MEDIANTE UNA CARTA INDICANDOLO Y REMITIR SUS DOCUMENTOS EN SOBRE CERRADO A NOMBRE DE DEPARTAMENTO DE SALUD, ROTULADO OLVIDE QUE PUEDE ENVIAR SUS REEMBOLSOS DE GASTOS MEDICOS AMBULATORIOS (CONSULTAS, EXAMENES Y MEDICAMENTOS) A TRAVES DE REEMBOLSO WEBIMPORTANTE: SI USTED NO HA REGISTRADO SUS DATOS DE TRANSFERENCIA BANCARIA, LE SOLICITAMOS COMPLETARLOS PARA AGILIZAR EL PROCESO DE ENTREGA DE SUS ELECTRONICO:FECHA FIRMAFIRMA DEL ASEGURADO TITULARII.

3 DEBE SER COMPLETADO POR EL EMPLEADOR RUTRAZON SOCIAL EMPRESA:NOMBRE REPRESENTANTE:CERTIFICAMOS QUE EL ASEGURADO ARRIBA SE ALADO SE ENCUENTRA VINCULADO COMO EMPLEADO ANTIGUO Y QUE SU SEGURO ESTABA VIGENTE EN EL MOMENTO QUE OCURRIO LA ENFERMEDAD O ACCIDENTE Y QUE SUS DEPENDIENTES SE ENCUENTRA AMPARADOS POR LA POLIZA DE BENEFICIO ADICIONAL DE GASTOS PRESENTACION COMPA IAFIRMA DEL REPRESENTANTEIII. DECLARACION DEL MEDICODOCTOR: PARA QUE EL PACIENTE PUEDA BENEFICIASE DE SU SEGURO DE SALUD, LE AGRADECEREMOS APORTAR LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES:NOMBRE COMPLETO PACIENTE:DIAGNOSTICO PRINCIPAL (USAR LETRA IMPRENTA):FECHA PRIMERA CONSULTAFECHA DIAGNOSTICOFECHA ATENCIONSI ES EMBARAZON DE SEMANASEN CASO DE ACCIDENTE:DETALLE FECHA, LUGAR Y DESCRIPCION DEL MISMOTRATAMIENTO:PERIODO DE TRATAMIENTOE INDICACIONES MEDICASNOMBRE medico :ESPECIALIDAD:R U T:TELEFONO:FECHA FIRMAFIRMA Y TIMBRE MEDICOFECHA DIAGNOSTICORUTCTA.

4 AHORROFORMA DE PAGO REEMBOLSOS DE SALUD (SALUD Y CATASTROFICO SI CORRESPONDE)CTA. VISTAN CUENTABANCOINSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD1. La SOLICITUD de REEMBOLSO de GASTOS M dicos debe ser completada por: el asegurado, rellenando el recuadro titulado DECLARACION DEL ASEGURADO; y por el m dico tratante, que debe rellenar el recuadro DECLARACION DEL El asegurado deber presentar a la Compa a una SOLICITUD de REEMBOLSO por cada persona de su grupo familiar que haya incurrido en GASTOS m dicos; es decir no deben incluirse en una SOLICITUD de REEMBOLSO GASTOS que correspondan a m s de un beneficiario. Los GASTOS m dicos, en particular los de farmacia (medicamentos ambulatorios), deber n ser consecuencia de una consulta m En los recuadros de la secci n DETALLE DE LOS COMPROBANTES, debe indicarse el n mero de documentos de cada tipo que se adjuntan a la SOLICITUD de REEMBOLSO . En el recuadro TOTAL DOCUMENTOS, se debe indicar el total de documentos presentados y debe corresponder a la suma de los recuadros anteriores.

5 En el recuadro TOTAL $, debe indicarse el gasto total efectivo descontado de cada gasto real el REEMBOLSO de la instituci n de salud a que pertenenece el asegurado o En caso de tratamientos prolongados o permanentes, o de controles por maternidad, el formulario deber ser completado por el m dico solamente en la oportunidad en que ste lo prescriba, haciendo constar el tipo y per odo aproximado de El asegurado debe adjuntar a la SOLICITUD : bonos, reembolsos, o programas de la entidad de salud previsional, adem s de las recetas m dicas y las boletas de farmacia. Los GASTOS hospitalarios deber n ser presentados con el documento prefactura de la cl nica u hospital. Las solicitudes de REEMBOLSO o bonificaciones de su isapre, deben ingresar con fotocopias de los documentos reembolsados. Todos estos documentos deben ser presentados en original, con la excepciones se aladas en el punto GASTOS M dicos:hLas recetas de los medicamentos deben indicar el nombre completo del boletas de farmacia deben indicar el nombre y precio de cada medicamento y se deben adjuntar a la receta m dica correspondiente, ambas debidamente timbradas por la aquellas boletas que solo indiquen el total de la venta, deber obtenerse de la farmacia el detalle del nombre y precio de los medicamentos, que podr anotarse en el reverso o en hoja aparte, debidamente timbrado por la GASTOS por medicamentos de uso permanente o prolongado, deber adjuntarse el original de la receta, junto a la primera SOLICITUD y fotocopias de las solicitudes de reembolsos posteriores.

6 La receta original deber ser renovada cada seis los GASTOS de medicamentos de uso controlado , se deber adjuntar a la SOLICITUD una fotocopia de la orden o receta m dica debidamente timbrada por la los GASTOS por medicamentos amparados por una receta magistral, se deber adjuntar una fotocopia de la En caso de tener cobertura por GASTOS de ptica, el centro de venta y su instituci n de salud deber n indicar por separado el valor de marcos y Las prestaciones no cubiertas por la instituci n de salud, deben ser presentadas con el timbre de esa instituci n, indicando el motivo por el que no es reembolsable o est fuera de cobertura del plan de Cuando se trate de continuaciones de tratamientos, el asegurado deber indicar esta situaci n en su declaraci n. En este caso no es necesario que el m dico complete su parte, por cuanto los antecedentes ya est n en poder de la Compa a (ver punto 4).

7 De esta forma las solicitudes de REEMBOLSO para continuaciones de tratamiento solo deben ser completadas por el asegurado. Se except an de esta disposici n los controles ginecol gicos y de ni o sano, los que deber n completar la declaraci n del m dico cada caso de asalto, accidente de tr nsito o ri a, adjuntar Parte , en caso de accidente automotriz, pasar primeramente los GASTOS incurridos a la compa a de seguros en la que el veh culo afectado tenga la P liza de Seguro Automotriz Obligatorio, luego a la isapre, si a n persiste diferencia, enviar copia de GASTOS y liquidaciones El asegurado deber presentar todos los antecedentes al encargado de la p liza en la empresa, quien los presentar a su vez de manera conjunta a la Compa a. Las solicitudes aprobadas se reembolsar n en un per odo no superior a cinco d as h biles a contar de la fecha de recepci n de la remesa por parte de la Compa Usted posee un plazo de 60 d as a contar de la fecha de la prestaci n, para la presentaci n de la SOLICITUD de REEMBOLSO de GASTOS .

8 Los GASTOS presentados fuera de plazo no ser n EXCLUSIVO DE BICE VIDA DEPARTAMENTO medico V B OBSERVACIONES DEPARTAMENTO DE SALUD V B Desde nuestro sitio web TUS REEMBOLSOS POR GASTOS M DICOS AMBULATORIOS DE FORMA 100% ONLINEI ngresa a REEMBOLSO Web en , con su RUT y la p gina de inicio, secci n Mis productos , selecciona tu producto de Seguros Colectivos, Salud y a continuaci n presiona en el men lateral REEMBOLSO Web .En la siguiente ventana presiona el bot n SOLICITAR REEMBOLSO WEB . Lee con cuidado la informaci n que a continuaci n se detalla y presiona CONTINUAR .43 Confirma tus datos y selecciona la carga para la que solicitas el REEMBOLSO y presiona CONTINUAR .Adjunta los documentos de la prestaci n que deseas reembolsar. Debes adjuntar al menos 2 documentos (Formulario de REEMBOLSO y respaldo de GASTOS ) y presiona el bot n ENVIAR SOLICITUD .5 Enviada la SOLICITUD de REEMBOLSO , recibir s un mensaje, confirmando que el proceso se llev a cabo con tu Smartphone descargando la nueva APP BICE la aplicaci n desde APP Store para Iphone y desde Google Play Store para a la aplicaci n con tu RUT y contrase a de Sucursal Virtual y presiona Solicitar REEMBOLSO .

9 A continaci n se detallan las condiciones de uso de nuestro REEMBOLSO vez que hayas le do esta importante informaci n presiona CONTINUAR Confirma que tus datos personales est n correctos y selecciona la carga para la que solicitas el REEMBOLSO y presiona GUARDAR .Adjunta los documentos de la prestaci n que deseas reembolsar. Deben ser al menos 2 documentos (Formulario de REEMBOLSO y respaldo de GASTOS ) y presiona el bot n ENVIAR SOLICITUD .12436 Enviada la SOLICITUD de REEMBOLSO , recibir s el siguiente mensaje, confirmando que el proceso se llev a cabo con mayor informaci n puede llamar a nuestro Contact Center al 800 20 20 servcio solo aplica para reeebolsos por GASTOS m dicos aplica para reembolsos por GASTOS de hospitalarios, catastr ficos ni reemboslo web considera un tope de UF 7 por evento.