Solicitud de Reembolsos Gastos Dentales …

1 LTIMA MODIFICACI N ENERO 2018 Solicitud de Reembolsos Gastos Dentaleseuroamerica@EuroAmericaCL600 582 N A. - DECLARACI N DEL ASEGURADONOMBRE DE LA EMPRESA O RAZ N SOCIALN P LIZAFECHA DE Solicitud / /NOMBRE DEL ASEGURADO TITULARRUTEMAILNOMBRE DEL PACIENTEEDADN DOCUMENTOSTOTAL GASTOSTOTAL BONIFICACI N ISAPREFECHA RECLAMO QU PREVISI N TIENE?verdaderas a mi mejor conocimiento y autorizo a todos los cirujanos dentistas o cualquiera otra persona que me haya examinado, y a todos los hospitales o cualesquiera otras instituciones para que suministre in-formaci n completa o copia de sus archivos en relaci n con este recla-mo a contralor a dental de Euroamerica Seguros de Vida ASEGURADOFONASAISAPREINDICAR C ALDECLARACI N M DICADR. PARA QUE EL PACIENTE PUEDA UTILIZAR EL BENEFICIO DENTAL, AGRADECEMOS APORTAR LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES:NOMBRE DEL PROFESIONAL M DICORUTTEL FONODIRECCI NCIUDADCONVENIO RED RENTAL SI NOPRESTACIONESPIEZA N FECHA EJECUCI NVALOR UNITARIOTOTAL / / / / / / / / / / / / Gastos LABORATORIO (Tratamientos prolongados completar seg n instrucciones al reverso$ORTODONCIATIPO DE APARATOSFECHA DE INSTALACI NFECHA PRIMER CONTROL / / / /DURACI N TOTAL APR XVALORES CL NICOS APARATOSCONTROLES MENSUALES COMENTARIO ODONT LOGICOFIRMAOBSERVACIONES EX MEN CONTROLAR A DENTALFECHA CONTROLAR AMONTO APROBADO Y V LIDO / /CERTIFICACI N DEL CONTRATANTEFIRMA Y/O TIMBRE FECHA DE DESPACHOEuroAmerica1.)

2 Conforme a lo se alado en el DS 1055, Informamos a Ud. que la liquidaci n de este siniestro ser practicada directamente por . De no requerirse mayores antecedentes, la compa a dispondr el pago del siniestro en un plazo de 3 d as h biles, hasta un m ximo de 10 d as h . A usted, le asiste el derecho a solicitar que la liquidaci n sea practicada por un liquidador registrado, en lugar de la liquidaci n directa por parte de esta Compa a aseguradora. En tal caso, deber informar su decisi n por escrito, dentro del plazo de 5 (cinco) d as contados a partir de la fecha de esta del liquidador asignado para el . Hacemos presente, que el liquidador designado tiene el derecho a rechazar el nombramiento dentro de tres (3) d as siguientes a su designa-ci n, en cuyo caso deber designarse un nuevo liquidador conforme a los plazos se alados en el punto (3), en caso que este tambi n se opusiese, se vuelve a presentar otro liquidador y as sucesivamente hasta que se produzca la aceptaci n de algunos de los dicho.

3 Finalmente, informamos que una vez recibido el informe de liquidaci n, Ud. tiene el derecho a impugnarlo en un plazo de 10 d PARA LLENAR FORMULARIO DE REEMBOLSOD eclaraci n del Asegurado N de P liza. Nombre o Raz n Social Empresa. RUT y Nombre del Asegurado Titular. Nombre y Edad de Paciente. Detalle de documentaci n enviada. Firma Asegurado n M dica:Estimado Dr:Con el objeto que su paciente obtenga los Reembolsos que Ie corresponden en forma expedita, es de suma importancia que complete usted de su pu o y letra, el formulario entregando la informaci n solicitada de la siguiente forma: Identicaci n. Describa el tipo de prestaciones, material y cantidad. Identique el n mero de las piezas dentarias tratadas. En tratamientos prolongados como Ortodoncia, Rehabilitaci n y Disfunci n, indique Ios valores Cl nicos unitarios, por ejemplo: Valor de aparatos, Valor de cada control mensual, Valor de planos de relajaci n, Coronas provisorias, Costo de laboratorio, fecha de ejecuci n de las prestaciones, por ejemplo: Instalaci n, Primer Control, Cementaci n, caso de alguna duda comun quese al tel fono 600 582 3000 Certicaci n del Contratante Fecha de despacho Firma empleadoreuroamerica@EuroAmericaCL600 582 de Reembolsos Gastos Dentales