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Solicitud de Reembolsos Gastos Médicos EuroAmerica

/ / / / / / / /N DE SEMANAS FURS olicitud de Reembolsos Gastos M dicosSECCI N A. - DECLARACI N DEL ASEGURADONOMBRE DE LA EMPRESA O RAZ N SOCIALN P LIZAFECHA DE SOLICITUDNOMBRE DEL ASEGURADO TITULARRUTEMAILNOMBRE DEL PACIENTE QU PREVISI N TIENE? INDICAR C ALRELACI N CON EL TITULARFECHA DE 1 SINTOMA O ACCIDENTEFONASAISAPREEL MISMOHIJOC NYUGEOTROS - SINTOMAS QUE ORIGINAN VISITA M DICO / POR ACCIDENTE INDICAR LUGAREN CASO DE CONTINUACI N DE TRATAMIENTO INDICAR DIAGN STICO / N DE LIQUIDACI N ANTERIORN DE DOCUMENTOS ANEXOSFIRMA ASEGURADOTOTAL Gastos PRESENTADOS$Fecha:SECCI N B.

/ / Nº DE SEMANAS FUR Solicitud de Reembolsos Gastos Médicos SECCIÓN A. - DECLARACIÓN DEL ASEGURADO NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZÓN SOCIAL Nº PÓLIZA FECHA DE SOLICITUD

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1 / / / / / / / /N DE SEMANAS FURS olicitud de Reembolsos Gastos M dicosSECCI N A. - DECLARACI N DEL ASEGURADONOMBRE DE LA EMPRESA O RAZ N SOCIALN P LIZAFECHA DE SOLICITUDNOMBRE DEL ASEGURADO TITULARRUTEMAILNOMBRE DEL PACIENTE QU PREVISI N TIENE? INDICAR C ALRELACI N CON EL TITULARFECHA DE 1 SINTOMA O ACCIDENTEFONASAISAPREEL MISMOHIJOC NYUGEOTROS - SINTOMAS QUE ORIGINAN VISITA M DICO / POR ACCIDENTE INDICAR LUGAREN CASO DE CONTINUACI N DE TRATAMIENTO INDICAR DIAGN STICO / N DE LIQUIDACI N ANTERIORN DE DOCUMENTOS ANEXOSFIRMA ASEGURADOTOTAL Gastos PRESENTADOS$Fecha:SECCI N B.

2 - DECLARACI N M DICA Estimado Profesional M dico, le agradecemos completar estos antecedentes:FECHA ATENCI NDIAGN STICOFECHA DIAGN STICOPARA USAR EN CASO DE EMBARAZOTRATAMIENTO INDICADO FIRMA PROFESIONALNOMBRE DEL PACIENTENOMBRE DEL PROFESIONAL INDICADOESPECIALIDAD RUTTEL FONOPor este medio certifico que las respuestas anteriores son verdaderas y autorizo a cualquier institituci n o persona que mantenga regis-tros de salud m os, para que entregue toda aquella informaci n solicitada por: EuroAmericaSeguros de Vida , a fin de proceder con el pago directo y/o reembolso de Gastos m dicos seg n sea el caso.

3 A su vez faculto a esta ltima para que lo solicite o retire las copias de tales antecedentes. De acuerdo a la Ley N , po este acto faculto expresamente a EuroAmerica seguros de Vida , para hacer uso de mis datos de car cter personal, as como tambi n aquellosdenominados como sensibles. Declaro haber sido informado que estos datos son para el uso exclusivo de la Compa ia aseguradora para todo lo que diga relacxi n con los contratos que celebre con la misma, pudiendo estos datos ser comunicados a terceros, para estos mismos Conforme a lo se alado en el DS 1055, informamos a Ud.

4 Que la liquidaci n de este siniestro ser practicada directamente por De no requerirse mayores antecedentes, la compa ia dispondr el pago del siniestro en un plazo m ximo de 10 d as h A usted, le asiste el derecho a solicitar que la liquidaci n sea practicada por un liquidador registrado, en lugar de la liquidaci n directa por parte de esta Compa ia asegurador. En tal caso, deber informar su decisi n por escrito, dentro del plazo de 5 (cinco) d as contados a partir de la fecha de esta S as lo hiciera, una vez recibida la notificaci n de oposici n a la liquidadora directa, la Compa ia notificar en los dos (2) siguientes d as, el nombre del liquidador asignado para el Hacemos presente, que el liquidador designado tiene el derecho a rechazar el nombramiento dentro de tres (3) d as siguientes a su designaci n, en cuyo caso deber designarse un nuevo liquidador conforme a los plazos se alados en el punto (3)

5 , en caso que este tambi n se opusiese, se vuelve a presentar otro liquidador y as sucesivamente hasta que se produzca la aceptaci n de alguno de los plazo m ximo legal para emitir el informe de liquidaci n es de 45 d ias. Salvo que razones justificadas pudiesen llevar a solicitar una pr rroga a dicho , informamos que una vez recibido el informe de liquidaci n, Ud. tiene el derecho a impugnarlo en un plazo de 10 d as. USO DE LA COMPA DEPeuroamerica@EuroAmericaCL600 582


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