SOLICITUD DE SUBSIDIO POR DEFUNCIÓN - …

1 Atenci n!. Este formulario puede ser cumplimentado electr nicamente e impreso para su entrega oficial. Para rellenar un campo, situe el puntero del rat n en el espacio REGISTRO DE PRESENTACI N. correspondiente de la p g. 1 y aparecer relleno en las dem s IDENTIFICACI N. p gs. Una vez haya cumplimentado el impreso, imprimalo para proceder posteriormente a su entrega. DEL EXPEDIENTE. SERVICIO PROVINCIAL. OFICINA DELEGADA. C DIGO EXPEDIENTE REGISTRO DE ENTRADA EN MUFACE. SOLICITUD DE SUBSIDIO POR DEFUNCI N. DATOS DEL/DE LA MUTUALISTA FALLECIDO/A. 1 N mero de afiliaci n Primer apellido Segundo apellido Nombre NIF/ (UE) Fecha de nacimiento Fecha de defunci n __/__/____ __/__/____.

2 DATOS DEL C NYUGE O PERSONA ASIMILADA AL C NYUGE. 2 Afiliado a: N Afiliaci n NIF/ (UE). MUFACE ISFAS MUGEJU Otros reg menes S. SOCIAL. Primer apellido Segundo apellido Nombre Si desea recibir informaci n sobre la tramitaci n de esta SOLICITUD , ind quenos por favor su direcci n de correo electr nico: DATOS DEL/DE LOS SOLICITANTES. 3 En el supuesto de existir varios solicitantes con el mismo grado de prelaci n en cuanto al derecho al SUBSIDIO , en cuyo caso ste corresponder a a todos por partes iguales, ha de consignarse el nombre, apellidos y DNI de cada uno de ellos. Las notificaciones se dirigir n a la persona que conste en primer lugar.

3 DNI. DNI. NIF/ (UE) Domicilio Datos del solicitante (si no es el c nyuge o C digo postal Localidad Provincia Tel fono persona asimilada al c nyuge) o, en caso de ser m s de uno, del primero de ellos. Si desea recibir informaci n sobre la tramitaci n de esta SOLICITUD , ind quenos por favor su direcci n de correo electr nico: EJEMPLAR PARA MUFACE. ) C nyuge (salvo que existiera divorcio, separaci n ) Acogido/s por el/la mutualista fallecido, con legal o declaraci n de nulidad). car cter preadoptivo o permanente. ) Persona asimilada al c nyuge. ) Otros descendientes del causante. ) Hijo/s del causante. ) Hermano/s del causante. RELACI N DEL/DE.

4 LOS ) Hijo/s del c nyuge (salvo que existiera divorcio, ) Padre y/o madre del causante. SOLICITANTE/S separaci n legal o declaraci n de nulidad). CON EL ) Abuelo/s del causante. MUTUALISTA ) Hijo/s de la persona asimilada al c nyuge. d) Cualquier otro familiar o asimilado no mencionado (prelaci n general) en las letras anteriores y/o persona/s que DPS (06/18). re nan los requisitos a que alude el ). del Reglamento General del Mutualismo Administrativo ( 375/2003, de 28 de marzo). CAUSA DEL MEJOR. DERECHO AL Prelaci n derivada de designaci n del orden de beneficiarios por el mutualista Prelaci n general SUBSIDIO . LIMPIAR FORMULARIO.

5 CONTENIDO DEL SUBSIDIO . 4 Causan derecho al SUBSIDIO todos los mutualistas que fallezcan y que se encuentren en situaci n de alta o asimilada a la misma en el momento del fallecimiento. La cuant a del SUBSIDIO es la cantidad resultante de multiplicar un m dulo econ mico por los a os cumplidos por el mutualista en el momento del fallecimiento, si no fueran superiores a 40, o por los que le falten para cumplir los 80, si fueran superiores a 40. Existe un m nimo de percepci n. El m dulo y el m nimo pueden ser objeto de revisi n peri dicamente. DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPA ARSE. Siempre los que se indican en el primer apartado (marcados con X).

6 De los restantes apartados, cada solicitante aportar el que se se ala, en su caso, para su circunstancia concreta, marc ndolo con X, teniendo en cuenta que, tal como se indica, en algunos casos no es preciso aportar documentos. Si los solicitantes son varios, es exigible la documentaci n de estos apartados para cada uno de ellos, si bien un documento aportado por uno puede ser v lido para otros, en la medida en que consten tambi n sus datos. X Documento de Afiliaci n del mutualista fallecido y, en su caso, Documento de Beneficiarios del EN TODOS LOS Mutualismo administrativo (MUFACE). SUPUESTOS X Certificado m dico oficial del fallecimiento del mutualista o fotocopia del Libro de Familia en el que conste dicho fallecimiento o Certificaci n del registro civil acreditativa de la defunci n.

7 Si la relaci n alegada consta en un Documento de Beneficiarios del Mutualismo administrativo PARA ACREDITAR (MUFACE): ning n documento. LA RELACI N DE Si el/los solicitantes figura/n en el Documento de Beneficiarios del c nyuge o, en su defecto, de la LOS SOLICITANTES persona asimilada al c nyuge, en relaci n con cualquier otro R gimen p blico de Seguridad Social: fotocopia de dicho/s documento/s. CON EL. MUTUALISTA En cualquier otro supuesto: fotocopia del y, si ste no es suficiente, fotocopias de los Libros de Familia o certificados del Registro Civil, en los que conste o de los que se derive el parentesco o la relaci n alegados.

8 Si figuran en el Documento de Beneficiarios del mutualista fallecido, en el de su c nyuge o, en su defecto, en el de la persona asimilada al c nyuge: no es preciso ning n documento adicional a los se alados en los recuadros anteriores. Si se trata del c nyuge y no existiera divorcio, separaci n legal o declaraci n de nulidad del matrimonio: ning n documento. EJEMPLAR PARA MUFACE. PARA ACREDITAR Si se trata de la persona asimilada al c nyuge y tiene descendencia en com n con el fallecido: LA CONVIVENCIA Certificaci n del Padr n municipal acreditativa de la convivencia durante el periodo de gestaci n y hasta el momento del fallecimiento.

9 De no existir tal descendencia com n: Certificaci n del Registro Oficial de Parejas Estables o equivalente, dependiente de cualquier Administraci n P blica espa ola o, en su defecto, Certificaci n del Padr n que acredite la convivencia con el causante, de forma ininterrumpida, durante el a o anterior al d a del fallecimiento. En los restantes casos: Certificaci n del Padr n municipal que acredite la convivencia ininterrumpida con el causante durante el a o anterior al d a del fallecimiento. PARA ACREDITAR En los casos del c nyuge, en su defecto, de la persona asimilada al c nyuge y de los hijos no emancipados: ning n documento adicional.

10 EL REQUISITO DE. VIVIR A EXPENSAS En los restantes supuestos: declaraci n individual de ingresos computables efectuada en el impreso DPS - 33104, as como, si es el caso, fotocopias de documentos que acrediten menores ingresos en DEL CAUSANTE. concepto de rendimientos del trabajo en el ejercicio fiscal de ocurrencia del fallecimiento. PARA ACREDITAR. En el caso de solicitante individual que figure nominativamente en el primer lugar del orden de preferencia EL MEJOR. que hubiera designado el mutualista: ning n documento adicional. DERECHO AL. SUBSIDIO En los supuestos restantes: declaraci n sobre mejor derecho al SUBSIDIO , impreso DPS 33103.