SOLICITUD DE TARJETA(S) DE CRÉDITO - Banco Activo

1 Empresa donde trabaj anteriormente:Tel fono de Oficina:Cargo:Antig edad:Tel fono de Oficina:Fax:Correo Electr nico:Actividad:Cargo:Antig edad:Ingreso Mensual:Apto / Local / Ofic:Direcci n de Trabajo: Av, Calle, Carrera, Esquina, Residencial, Ctro. Comercial, Edificio, Casa, Quinta:Piso o Nivel:Profesi n:Ocupaci n:Nombre de la Empresa donde Trabaja:RIF Nro.:Suplementario:Suplementario:DATOS LABORALESF avor indicarnos c mo desea que aparezca su nombre en la tarjeta:Titular:Veh culo Propio (Marca):Tipo / Modelo:A o:Placas Nro.:Direcci n de Habitaci n: Av, Calle, Carrera, Esquina, Residencial, Edificio, Casa, Quinta:Piso o Nivel:Propia De Familiares Alquilada HipotecadaNro. Apto / Casa:Urbanizaci n / Sector:Parroquia:Municipio:Tel fono Celular:Fax:Nombres y Apellidos del C nyuge:Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa):Estado Civil:Lugar de Nacimiento:Nacionalidad:Sexo:Nro. Carga Familiar: Sol. Cas. Div. Viu. Con.

2 M FPrimer Apellido:Segundo Apellido:Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa):INSTRUCCIONES:1. Complete la planilla con todos los datos solicitados (en caso de llenado manual, de manera legible con bol grafo azul o negro) sin tachaduras ni enmiendas. 2. Entr guela en la Oficina Comercial de su preferencia junto con los siguientes recaudos: Copia legible de la C dula de Identidad del solicitante (en caso de ser extranjero, la C dula de Identidad debe tener condici n de residente). Es indispensable indicar el detalle del Balance Personal en la SOLICITUD o presentar un Balance Personal en original, con una antig edad no mayor a seis (06) meses. Copia legible del Registro de Informaci n Fiscal ( ) actualizado. Constancia de trabajo en original, en caso de ser empleado dependiente, vigencia m xima de tres (03) meses, emitida en papel de la empresa, indicando sueldo b sico mensual, cargo que desempe a, antig edad, n meros de tel fonos de oficina, RIF, firma y sello h medo de la empresa.

3 Certificaci n de Ingresos. Copia legible de los tres (03) ltimos meses de los movimientos bancarios en caso de poseerlos. Si son impresos por internet, deber n ser autenticados por el Banco emisor (firma y sello autorizado de la entidad financiera). Copia de los tres (03) ltimos estados de cuenta de cada Tarjeta de Cr dito que posea el cliente (s lo para Mercantil y Provincial). En caso de ser profesional de libre ejercicio: Constancia de ingresos, suscrita, firmada y sellada por un contador p blico colegiado con una vigencia m xima de tres (03) meses. Copia del carnet del colegio al que caso de ser trabajador independiente, socio o due o de empresa: Constancia de ingresos en original, suscrita, firmada y sellada por un contador p blico colegiado, con una vigencia m xima de tres (03) meses. Copia legible del registro mercantil que indique objeto, duraci n, capital de la empresa. En caso de modificaci n, anexar acta de asamblea extraordinaria. En caso de ser productor agropecuario, copia del registro vigente que lo acredita como tal.

4 En caso de ser arrendador, anexar copia de los contratos de arrendamiento caso de ser personal jubilado: Constancia de jubilaci n, suscrita, firmada y sellada por la instituci PERSONALESP rimer Nombre:Segundo Nombre:Documento de Identidad: SOLICITUD DE TARJETA(S) DE CR DITOCta. Nro. / Tel fono del Acreedor:Documento de Identidad:Vivienda:A os en esa Direcci n:Ciudad y Estado:Zona Postal:Correo Electr nico:Tel fono Habitaci n:Acreedor Hipotecario / Arrendador:Cuota Mensual de la Hipoteca / Alquiler:Urbanizaci n / Sector:Parroquia:Municipio:Ciudad y Estado: Gerencia de Organizaci n y Calidad SOLICITUD de TDC C digo USO P BLICO 1 de 3 Cuenta Corriente Ahorro Corriente Ahorro Nro. Cuenta Corriente Ahorro de Cr dito de Cr dito :Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa):Estado Civil: Sol. Cas. Div. Viu. de Nacimiento (dd/mm/aa):Estado Civil: Sol. Cas.

5 Div. Viu. ActivoREFERENCIAS BANCARIAS BancoC digo de Cuenta Cliente / Tarjeta fono FijoREFERENCIAS PERSONALESL mite: L mite: Nombres y Apellidos Firma del Tarjetahabiente Suplementario:"No llenar en caso de presentar balance actualizado"Otros:Tel fono: M F Habitaci n OficinaFax:Zona Postal:Autorizo de forma voluntaria a EL Banco , en la medida m s amplia permitida por la Ley, a cargar mensualmente elMonto TOTAL_____Monto M NIMO de la Tarjetade Cr dito y de las Tarjetas de Cr dito Suplementarias, de la cuenta identificada con el C digo Cuenta Cliente N _____o debitar de cualesquieracuentas o dep sito que mantuviere sean a la vista, a plazo, de ahorro o de inversi n, incluyendo cuentas de n mina o de las cuentas que se le acreditara cantidades de dinero porpensiones y/o jubilaciones. Es entendido, que la autorizaci n que se otorga a trav s del presente documento, en los casos de cuentas de ahorro y cuentas de n mina, podr serrevocable en cualquier AUTOM TICO EN CUENTAO ficina Comercial del Banco :ENV O DE TARJETA / CORRESPONDENCIAGARANT ABs.

6 :Deseo constituir una garant a para respaldar mi SOLICITUD , mediante:Fianza Dep sito en CuentaC digo Cuenta Cliente Nro.:Nacionalidad: SOLICITUD DE TARJETAS SUPLEMENTARIASN ombres y ApellidosDocumento de Identidad:Parentesco:Tel fono:Firma del Tarjetahabiente Suplementario:Sexo: M FLugar de Nacimiento:Nombres y ApellidosDocumento de Identidad:Sexo:Lugar de Nacimiento:Nacionalidad:Parentesco:Autor izo expresamente la emisi n de tarjetas suplementarias para la(s) persona(s) que a continuaci n se se alan, cuya(s) firma(s) aut grafa(s) se encuentra(n) estampada(s) en la presente SOLICITUD . De igual forma declaro expresamente hacerme responsable y asumir el pago de las obligaciones derivadas del uso de las Tarjetas de Cr dito Suplementarias PERSONAL AL: / / /Inmuebles:Inversiones:Total Activo :Tarjetas de Cr dito:Cuentas y efectos por pagar:Hipotecas por pagar:Otros:Patromonio ( Activo - Pasivo):ACTIVOPASIVOE fectivo y Bancos:Pr stamos:Cuentas por Cobrar:Mobiliario / Veh culos:Total Pasivo: Gerencia de Organizaci n y Calidad SOLICITUD de TDC C digo USO P BLICO 2 de 3 RECOMENDADOF irma:Este documento ha sido elaborado, revisado y aprobado por los suscritos quienes se hacen responsables del uso y cumplimiento de las descripciones contenidas en el mismo.

7 El presente documento bajo toda circunstancia es propiedad de Banco Activo , Banco UNIVERSAL y no debe ser utilizado, divulgado, reproducido o distribuido sin previa autorizaci n. El documento original reposa en los archivos de la Gerencia de Organizaci n y (s):Fecha:Gesti n del An lisis del Cr ditoRecibido y Verificado por:Nombre y Apellido:FIADOR (en caso de ser requerido, debe ser tarjetahabiente de Banco Activo , Banco Universal)Yo(nosotros)_____,_____,denaci onalidad_____,_____, mayor (es) de edad, civilmente h bil, de estado civil _____, _____ de este domicilio, y titular (es) dela c dula de identidad No(s) _____-_____, _____-_____ e inscrito (s) en el Registro de Informaci n Fiscal (RIF) bajo elNo.(s) _____, _____, por medio del presente documento declaro (amos): Que me (nos) constituyo (imos) en FIADOR (ES) SOLIDARIO(S) Y PRINCIPAL (ES) PAGADOR (ES) por cuenta de EL TARJETAHABIENTE y EL (LOS) TARJETAHABIENTES SUPLEMENTARIOS a favor de EL Banco y autorizoexpresamente a EL Banco a cargar en cualquier cuenta o dep sito, sea a la vista, a plazo, de ahorro o de inversi n, incluyendo cuentas de n mina o de las cuentas que se meacreditara cantidades de dinero por pensiones y/o jubilaciones; el d bito o cargo de las cantidades de dinero que pudiere adeudarle como consecuencia de mi condici n de fiador delas obligaciones asumidas por EL TARJETAHABIENTE y EL (LOS) TARJETAHABIENTES SUPLEMENTARIOS en virtud de la presente SOLICITUD .

8 De igual manera declaro(amos) expresamente y en forma voluntaria que renuncio (amos) a los beneficios de excusi n y al beneficio de divisi n previstos en los art culos y , as como 1815 delC digo C vil Venezolano y dem s beneficios que en materia de fianza prev dicho texto legal. Igualmente renuncio (amos) a las previsiones legales contenidas en los art culos , 1834 y 1836 del C digo C vil Venezolano. La presente fianza permanecer vigente hasta el pago total y definitivo de las obligaciones contra das en virtuddelapresentesolicitud,ala entera y total satisfacci n de EL Banco . En caso de que el Fiador sea Casado(Aceptaci n del C nyuge del Fiador) Y yo, _____, de nacionalidad _____, mayor de edad, civilmente h bil,de estado civil _____, de este domicilio, y titular de la c dula de identidad No. _____-_____ inscrito en el Registro de Informaci nFiscal(RIF) ,enmicondici ndec nyugedelFiador,declaro:Queautorizoamic nyuge_____, antes identificado, a constituirse en FIADOR SOLIDARIO Y PRINCIPAL PAGADOR en los t rminos a los que se contrae lapresente SOLICITUD y que de conformidad con el art culo 168 del C digo C vil Venezolano, acepto en un todo y sin reservas de ninguna clase, las disposiciones establecidas en elpresente documento y a ellas expresamente me obligo.

9 Para todos los efectos que se deriven de este Contrato, las partes eligen como domicilio especial al de EL TARJETAHABIENTE, y convienen expresamente en que todas lascontroversias que surjan con motivo del presente contrato ser n resueltas a trav s de la jurisdicci n ordinaria. PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCOTel fono:FORMALIZACI N DE LA SOLICITUDLa informaci n que he suministrado y que consta en el presente formulario y sus anexos es ver dica, y autorizo expresa e irrevocablemente a Banco Activo , Universal, a consultar y corroborar toda la informaci n de mi historial crediticio, capacidad de pago y/o endeudamiento, para valorar mi riesgo crediticioglobal, acudiendo a la fuente de informaci n adecuada, en especial a las centrales de informaci n de riesgos y en caso de error o falsedad en el suministro deinformaci n, se considerar nula la presente SOLICITUD , asumiendo las consecuencias legales ser aprobada esta SOLICITUD , la misma quedar sujeta a los T rminos y Condiciones del Contrato de Tarjeta de Cr dito MasterCard y Visa Banco Activo , ltimo, bajo fe de juramento, declaro que los fondos empleados para la ejecuci n de cualquier operaci n con Banco Activo , Banco Universal tienen suorigen en el giro ordinario de mi actividad y no provienen de relaci n alguna con dinero, capitales.

10 Bienes, haberes, valores o t tulos producto de lasactividades oacciones a las que se refiere la Ley Org nica Contra la Delincuencia Organizada y la Ley Org nica de Drogas y Financiamiento al Terrorismo. As mismo,declaro expresamente no estar incurso en delitos previstos en las leyes mencionadas, ni he sido sancionado por la violaci n de y Apellido:Nombre de la Oficina Comercial o Canal Receptor de la SOLICITUD :Fecha de Recepci n de la SOLICITUD y Sello Oficina o Canal Receptor:Cargo:Firma:Motivo: Aprobado NegadoTipo de Tarjeta:Fecha de Aprobaci n:Monto del Cr dito Otorgado:Nombre de la(s) Persona(s) que autoriza / niega:Firma Firma FechaFirma Fecha Gerencia de Organizaci n y Calidad SOLICITUD de TDC C digo USO P BLICO 3 de 3