Solicitud para Certificado de Licencia para Conducir ...

1 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACI N Y OBRAS P BLICAS DIRECTOR A DE SERVICIOS AL CONDUCTOR Solicitud PARA Certificado DE Licencia PARA Conducir VEH CULOS DE MOTOR RENOVACI N DUPLICADO CAMBIO DE NOMBRE CAMBIO DE DIRECCI N DETERIORO Veh culos Pesados Tipo CATEGOR A N mero de Licencia Conductor Chofer 1 2 3 4 INFORMACI N PERSONAL Nombre Segundo Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Seguro Social Pasaporte ESTABLECER PRESENCIA LEGAL N mero Ciudadano Residente Permanente Extranjero G NERO Masculino Femenino Deseo ser Donante de rganos Si No Tipo de Sangre Fecha de Nacimiento Estatura Peso N mero de Tel fono ( ) D a / Mes / A o Pies / Pulgadas Libras TEZ Amarilla Blanca Negro PELO Amarillo Blanco Gris Marr n Negro Rojo Calvo OJOS Amarillo Azul Gris Marr n Negro Verde Hazel DIRECCI N RESIDENCIAL (requerida) Urbanizaci n, Barrio, Condominio N mero, Calle, N mero de Apartamento Pueblo, Pa s C digo Postal DIRECCI N POSTAL (s lo si es diferente a la residencial) Apartado, Barrio Pueblo, Pa s C digo Postal Ha sido suspendida o cancelada su Licencia en Puerto Rico?

2 S No Judicial Sistema de Puntos Incapacidad Revocaci n del Secretario Ley de ASUME Ha sido recluido en alguna instituci n por haber sufrido alg n desorden mental? S No Ha sido convicto por uso de bebidas embriagantes? S No Fecha Ha sido convicto por la Ley de Narc ticos? S No Fecha Indique si tiene obligaci n alimentar a ASUME S No Favor presentar Certificaci n de ASUME Indique si tiene deuda por servicios m dicos con ACAA S No De contestar s , presente Certificaci n de ACAA Certifico que he le do o he sido instruido, sobre el contenido de la Ley N m. 22 del 7 de enero de 2000, seg n enmendada, conocida como Ley de Veh culos y Tr nsito de Puerto Rico , y conozco sus disposiciones, principalmente las relacionadas con el tr nsito, se ales y seguridad y que puedo someterme al examen te rico, pr ctico o ambos seg n exige la Ley.

3 Certifico bajo las penalidades de perjurio que la informaci n contenida en esta Solicitud es correcta, cierta a mi mejor entender y as me consta de propio conocimiento SELLOS DE RENTAS INTERNAS Fecha Firma del solicitante Rev. 3ene2013 DTOP-DIS-256 DOCUMENTOS GENERALES PARA RENOVACI N, DUPLICADO, CAMBIO DE NOMBRE, CAMBIO DE DIRECCION O DETERIORO 1. Si a n no posee su Certificado de Licencia de Conducir Digitalizado: a. N mero de Seguro Social, presentando el original de uno o m s de los siguientes documentos: 1. Tarjeta de Seguro Social, Forma W-2, Wage and Tax Statement , Forma SSA-1099, Social Security Benefit Statement , Talonario de Pago donde aparezca el nombre del solicitante y el n mero de Seguro Social verificable conforme a los procedimientos establecidos para ello en la Ley Federal de Identificaci n Real de 2005, US Military Identification Card , copia ponchada de la Planilla Estatal o Federal.

4 B. Presencia legal y fecha de nacimiento, presentando el original de uno o m s de los siguientes documentos: 1. Pasaporte de los Estados Unidos vigente, Certificado de Nacimiento, para documentos alternos refi rase al Formulario DTOP-DIS-259 Documentos para Certificar Presencia Legal y Fecha de Nacimiento . 2. Si es nacido en Puerto Rico, no tendr que presentar el Certificado de Nacimiento. 2. Un documento que no deber tener m s de dos (2) meses de emitido que nos evidencie su direcci n residencial permanente (Ejemplo: recibo de agua, luz, tel fono, celular, banco, etc.) de ser necesario favor de referirse al Formulario DTOP-DIS-262 Documentos para probar la Direcci n Residencial Permanente . a. Si el documento no est a su nombre la persona a cuyo nombre este el documento , deber autorizarlo mediante Formulario DTOP-DIS-156 Certificaci n de Residencia Principal e incluir copia de una identificaci n fehaciente de la persona.

5 B. De no conseguir a la persona a cuyo nombre est el documento , el solicitante deber hacer una Declaraci n Jurada ante un Notario P blico o Funcionario Autorizado Formulario DTOP-DIS-263 Afirmaci n So Pena de Perjurio Certificando la Residencia Principal , en la cual certifique su direcci n residencial permanente. 3. En caso de persona extranjera deber mostrar evidencia de su presencia legal en los Estados Unidos a la fecha de someter la Solicitud . 4. Pagar toda Multa Administrativa (si aplica) 5. Certificaci n de ASUME 6. Certificaci n de ACAA, de tener deuda por servicios m dicos. DOCUMENTOS ADICIONALES PARA RENOVACI N 1. Formulario DTOP-DIS-260 Certificaci n M dica para Certificado de Licencia de Conducir , la cual debe ser cumplimentada por un doctor en medicina autorizado a ejercer la pr ctica en Puerto Rico o de la jurisdicci n donde reside el solicitante.

6 Todo Certificado deber tener no m s de seis (6) meses de expedido al momento de la Solicitud . 2. De no hacer entrega del Certificado para Licencia de Conducir a ser renovado, deber presentar un documento acreditativo de identidad con fotograf a, de ser necesario favor de referirse al Formulario DTOP-DIS-261 Documentos acreditativos para Establecer la Identidad con Fotograf a . 3. Sello de Rentas Internas por el valor de diez (10) d lares, si tiene m s de treinta (30) d as de expirada deber incluir un Sello de Rentas Internas por el valor de veinte (20) d lares, adicionales. 4. Sello de Rentas Internas por el valor de un (1) d lar para cumplir con la Ley N m. 296 de 25 de diciembre de 2002, Ley de Donaciones Anat micas de Puerto Rico . 5. Si su categor a es de Veh culo Pesado [Tipo 1, Tipo 2, Tipo 3, Tipo 4], deber cumplimentar el Formulario DTOP-789 Certificado del Oftalm logo u Opt metra.

7 Todo Certificado deber tener no m s de seis (6) meses de expedido al momento de someter la Solicitud . DOCUMENTOS ADICIONALES PARA DUPLICADO 1. Declaraci n Jurada reciente ante Notario P blico, solicitando duplicado e indicando el n mero de Certificado de Licencia de Conducir y la categor a. En la misma deber hacer constar las circunstancias de la p rdida, destrucci n o hurto e indicar que el mismo no ha sido suspendido o revocado por los Tribunales u ocupada por la Polic a de Puerto Rico o por cualquier Estado con un acuerdo de reciprocidad y es importante que en la misma se indique: Relevamos a DTOP de toda responsabilidad en esta transacci n . Si las circunstancias son p rdida o hurto deber incluir el n mero de querella de la Polic a.

8 Si es de un estado de los Estados Unidos de Am rica, deber ser aceptada siempre que la autorizaci n del Notario firmante, no haya expirado a la fecha de someter la Solicitud de duplicado. 2. Presentar un documento acreditativo de identidad con fotograf a, de ser necesario favor de referirse al Formulario DTOP-DIS-261 Documentos acreditativos para Establecer la Identidad con Fotograf a . 3. Si han transcurrido m s de dos (2) a os de la fecha de la Certificaci n M dica anterior, deber someter el Formulario DTOP-DIS-260 Certificaci n M dica para Certificado de Licencia de Conducir , la cual debe ser cumplimentada por un doctor en medicina autorizado a ejercer la pr ctica en Puerto Rico. Todo Certificado deber tener no m s de seis (6) meses de expedido al momento de someter la Solicitud .

9 4. Si su categor a es de Veh culo Pesado [Tipo 1, Tipo 2, Tipo 3, Tipo 4] y han transcurrido m s de seis (6) meses desde la expedici n de su Certificado del Oftalm logo u Opt metra anterior, deber cumplimentar el Formulario DTOP-789 Certificado del Oftalm logo u Opt metra . Todo Certificado deber tener no m s de seis (6) meses de expedido al momento de someter la Solicitud . 5. Sello de Rentas Internas por el valor de cinco (5) d lares. DOCUMENTOS ADICIONALES PARA CAMBIO DE NOMBRE 1. Declaraci n Jurada firmada ante Notario P blico haciendo constar las razones que motivan su petici n y es importante que en la misma se indique: Relevamos a DTOP de toda responsabilidad en esta transacci n . 2. Uno de los siguientes documentos: Escritura de Reconocimiento, Sentencia o Resoluci n de un Tribunal, Certificaci n de Nacimiento.

10 3. Sello de Rentas Internas por el valor de cinco (5) d lares. 4. Entregar el Certificado de Licencia de Conducir que posee el solicitante. 5. Si su categor a es de Veh culo Pesado y han transcurrido m s de seis (6) meses desde la expedici n de su Certificado del Oftalm logo u Opt metra anterior, deber cumplimentar el Formulario DTOP-789 Certificado del Oftalm logo u Opt metra . Todo Certificado deber tener no m s de seis (6) meses de expedido al momento de la Solicitud . DOCUMENTOS ADICIONALES PARA CAMBIO DE DIRECCI N O DETERIORO 1. Formulario DTOP-665 Notificaci n de Cambio de Direcci n . 2. Entregar el Certificado de Licencia de Conducir que posee el solicitante. PARA USO OFICIAL SOLAMENTE Informaci n del Certificado de Licencia de Conducir , N mero de Certificado de Licencia Restricciones F sicas Fecha de expedici n Fecha de expiraci n Nombre del funcionario _____ Firma del funcionario _____ CESCO de _____ Fecha _____