SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE SUBSIDIO DE ENERGÍA …

1 LDSS-3421 SP (Rev. 5/20). SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE SUBSIDIO DE ENERG A. PARA EL HOGAR. Si usted es una persona ciega o tiene un impedimento visual grave y necesita esta SOLICITUD en otro formato, lo puede solicitar de su distrito de servicios sociales. Si desea informaci n adicional sobre los tipos de formatos disponibles y sobre como solicitar un formulario en otro formato, consulte las instrucciones adjuntas o ingrese a Si usted es una persona ciega o tiene un impedimento visual grave, Le gustar a recibir notificaciones en otro formato? ____ S ____ No Si contest S , marque el tipo de formato que desea: ___ Letra Impresa Grande ___ CD de Datos ___ CD Audio ___ En Braille, si usted determina que ninguno de los otros formatos le ser de igual utilidad a usted.

2 Si usted necesita otra modificaci n, favor de comunicarse con su distrito de servicios sociales. LDSS-3421 SP (Rev. 5/20). SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE SUBSIDIO DE ENERG A PARA EL HOGAR. S RVASE LEER LAS INSTRUCCIONES ANEXADAS AL REVERSO DE LA SOLICITUD . RESPONDA TODAS LAS PREGUNTAS. NO ESCRIBA EN LAS REAS. SOMBREADAS. ESCRIBA CLARAMENTE EN LETRA DE IMPRENTA Y FIRME EL FORMULARIO EN LA P GINA 5. RELLENE CON TINTA AZUL O NEGRA LOS. SIGUIENTES CASILLEROS QUE EST N EN BLANCO. S LO PARA USO DE LA AGENCIA. DSS OFA / ALTERNATE CERTIFIER. SI NECESITA AYUDA, P NGASE EN CONTACTO CON LA AGENCIA INDICADA ARRIBA.

3 DATE RECEIVED DATE RECEIVED. S LO PARA USO DE LA AGENCIA. APPLICATION DATE OFFICE UNIT ID WORKER ID CASE CASE NUMBER REGISTRY NUMBER VERS. TYPE. CASE NAME REGULAR HEATING EQPT COOLING. EMERGENCY CLEAN & TUNE OTHER_____. SECCI N 1: COMPOSICI N DEL GRUPO FAMILIAR. INFORMACI N DEL SOLICITANTE. PRIMER NOMBRE INICIAL DEL APELLIDO. 2 NOMBRE. OTRO NOMBRE OTRO NOMBRE. OTROS NOMBRES QUE HE USADO SON: DIRECCI N (CALLE) APTO. N CIUDAD. ESTADO C DIGO POSTAL CONDADO DESDE HACE CU NTO TIEMPO RESIDE EN ESTE DOMICILIO? A OS____. MESES___. N MERO DE TEL FONO DURANTE EL D A DONDE SE ME PUEDE UBICAR MEJOR HORA QUE SE DE SER NECESARIO UNA ENTREVISTA, ME GUSTAR A QUE.

4 (C digo + N mero) ME PUEDE LLAMAR FUERA: Por tel fono En persona DIRECCI N POSTAL (SI ES DISTINTA A LA ANTERIOR). DOMICILIO APTO. N CIUDAD CONDADO ESTADO C DIGO POSTAL. ALGUNA VEZ HA SOLICITADO HEAP? S NO SI RESPONDI SI , FECHA DE SU SOLICITUD M S RECIENTE . NOMBRE DE TODAS LAS PERSONAS, INCLUY NDOSE A S MISMA(O), QUE VIVEN EN LA MISMA VIVIENDA ( Nadie m s?, escriba NINGUNA OTRA PERSONA, DEBAJO. DE SU NOMBRE): Identidad de g nero CIUDADANO /. FECHA DE SEX. (opcional) NACIONAL. INICIAL NACIMIENTO O N MERO DE SEGURO. C LN PRIMER NOMBRE DEL 2 (Masculino, Femenino, PARENTESCO O. D APELLIDO SOCIAL.)

5 NOMBRE MES D A A O (M/F) No Binario, X, CONMIGO EXTRANJERO. Transg nero, Diferente HABILITADO. Identidad (describa). YO MISMO (A) S NO. 1 01. 1 02 S NO. 1 03 S NO. 1 04 S NO. 1 05 S NO. 1 06 S NO. Si tiene personas adicionales que incluir, favor de adjuntar una hoja por separado. N mero total de personas del grupo familiar: _____. Alguna persona parte del grupo familiar es ciega o incapacitada? S NO En caso afirmativo, qui n? _____. RECIBE USTED O ALGUNA de las PERSONAS QUE VIVEN EN SU DOMICILIO, SUBSIDIOS DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA NUTRICIONAL SUPLEMENTARIA. (SNAP) O HA SOLICITADO ESTOS SUBSIDIOS RECIENTEMENTE?

6 S NO Si contest S Qui n? _____ N MERO DE CASO _____. RECIBE USTED O ALGUNA de las PERSONAS QUE VIVEN EN SU DOMICILIO ASISTENCIA TEMPORAL O HA SOLICITADO ESTA ASISTENCIA RECIENTEMENTE? S NO Si contest S Qui n? _____ N MERO DE CASO _____. P GINA 2. LDSS-3421 SP (Rev. 5/20). SECCI N 2: VIVIENDA MARQUE ( ) S LO UN CASILLERO. PROPIETARIO DE VIVIENDA INQUILINO. Casa Privada o Casa Rodante Casa Privada, Apartamento o Casa Rodante Multifamiliar; N mero de Unidades_____. Propietario de Co-op / Condominio ALQUILER SUBSIDIADO. Dominio Vitalicio / Uso Vivienda Privada Subsidiada Proyectos de Vivienda P blica o Vivienda para OTRO Personas de la Tercera Edad Vivo con otra persona y compartimos los gastos Vivienda P blica Subsidiada Pago por una habitaci n Pago por habitaci n y pensi n Recibe usted SUBSIDIO de servicios p blicos de HUD?

7 En hotel / motel permanente Si contest S cu nto? $_____ No Otro arreglo de vivienda _____. MI PAGO MENSUAL DE ALQUILER O HIPOTECA ES: $ _____ NINGUNO. DE SER PERTINENTE, EL EDIFICIO DE APARTAMENTOS O PROYECTO EN EL QUE VIVO SE LLAMA: _____. RECIBE USTED O ALGUNA de las PERSONAS DE SU GRUPO FAMILIAR UNA EXENCI N POR AUMENTO DE ALQUILER PARA. PERSONAS DE LA TERCERA EDAD (SCRIE)? S NO. SECCI N 3: INFORMACI N SOBRE CALEFACCI N Y SERVICIOS P BLICOS. 1. PAGA LA CALEFACCI N POR SEPARADO? Si - Suministre la informaci n solicitada a continuaci n No Mi fuente principal de calefacci n es: Gas Natural Aceite Combustible Electricidad Carb n o Ma z Le a / Briqueta Keros n Propano o Gas de Garrafa Otro _____.

8 Mi tanque de combustible es: Tanque Individual Tanque con Contador Est la factura a su nombre? S NO. Si eligi No , la factura est a nombre de: _____Parentesco con usted: _____. Es usted la persona principal responsable de pagar la factura? S NO. El nombre de mi compa a de servicios de calefacci n es: _____. Cu l es la direcci n de la compa a proveedora de calefacci n? _____. Su n mero de cuenta de calefacci n es: _____. 2. PAGA POR SEPARADO LA FACTURA DE ELECTRICIDAD DE OTROS SERVICIOS P BLICOS QUE NO SEA CALEFACCI N? S - Suministre la informaci n solicitada a continuaci n NO. Si contest S Est la factura de calefacci n a su nombre?

9 S NO Si eligi No , la factura est a nombre de _____. Su n mero de cuenta con la compa a de servicio de electricidad (si tiene una): _____. El nombre de su compa a de servicios p blicos es: _____. Funciona la caldera a base de electricidad? S NO. Funciona el termostato de su apartamento a base de electricidad? S NO. 3. LA CALEFACCI N Y LOS SERVICIOS DE ELECTRICIDAD EST N INCLUIDOS EN EL ALQUILER? S NO. LDSS-3421 SP (Rev. 5/20) P GINA 3. SECCI N 4: INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR. INFORME TODO TIPO DE INGRESO QUE RECIBE CADA MIEMBRO DE SU GRUPO FAMILIAR. TODO MONTO DEBE ESTAR INDICADO COMO. INGRESO BRUTO MENSUAL ANTES de las DEDUCCIONES.

10 AGREGUE P GINAS ADICIONALES DE SER NECESARIO. MARQUE S O TIPO DE INGRESO S ? INDIQUE EL MONTO INFORMACI N ADICIONAL QUI N LO. NO PARA CADA RECIBE? PREGUNTA ( ). MONTO DE SEGURO SOCIAL MONTO BRUTO MENSUAL Indique cu nta paga por: Medicare $ Parte B: S NO ANTES DE MEDICARE PARTE B y D. Medicare Parte D: MONTO DE SEGURO SOCIAL POR INCAPACIDAD MONTO BRUTO MENSUAL Indique cu nto paga por: Medicare $ Parte B: S NO ANTES DE MEDICARE PARTE B y D. Medicare Parte D: MONTO BRUTO MENSUAL. SEGURIDAD DE INGRESO SUPLEMENTARIO (SSI). S NO $. SEMANAL $ Empleador SALARIO QUINCENAL $. S NO MENSUAL $. SOMETA TALONES DE CHEQUES SALARIALES de las SEMIMENSUAL.