SOLICITUD PARA EL RECONOCIMIENTO DE LA SITUACIÓN DE ...

1 Consejer a de Igualdad, Pol ticas Sociales y Conciliaci n Agencia de Servicios Sociales y Dependencia de Andaluc aConsejer a de Salud y FamiliasSOLICITUD PARA EL RECONOCIMIENTO DE LA SITUACI N DE DEPENDENCIA Y DEL DERECHO A LAS PRESTACIONES DEL SISTEMA PARA LA AUTONOM A Y ATENCION A LA DEPENDENCIA (C digo de procedimiento: 2454) Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoci n de la autonom a personal y atenci n a las personas en situaci n de dependencia. (P ginade)ZTS/UTS (A cumplimentar por la Administraci n Local)N EXPEDIENTE (A cumplimentar por la Administraci n Auton mica)(Antes de cumplimentar la SOLICITUD , lea atentamente las instrucciones consignadas en la ltima hoja) 1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE NOMBRE:APELLIDOS:DNI/NIE/NIF/PASAPORTE:F ECHA DE NACIMIENTO:SEXO:HOMBREMUJERNACIONALIDAD: TARJETA SANITARIA:N HISTORIA DE SALUD DE ANDALUC A:N SEGURIDAD SOCIAL (si no tiene o desconoce el anterior):ESTADO CIVIL:SOLTERO/ACASADO/ADIVORCIADO/AVIUDO /APAREJA DE HECHOVIVE USTED SOLO/A:S NOTIPO DE DOMICILIO:PARTICULARHOSTER ACENTRO RESIDENCIALVIVIENDA TUTELADACENTRO DE ACOGIDACONVENTOV A P BLICACENTRO PENITENCIARIODOMICILIO:TIPO V A:NOMBRE V A:KM.

2 V A:N MERO:LETRA:ESCALERA:PISO:PUERTA:LOCALIDA D:PROVINCIA:PA S:C. POSTAL:TEL FONO 1:TEL FONO 2:CORREO ELECTR NICO:TIENE SEGURIDAD SOCIAL:S NOEN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE:TITULARBENEFICIARIO/AN AFILIACI N A LA SEGURIDAD SOCIAL:EN CASO NEGATIVO, INDIQUE:ISFASMUGEJUMUFACE2 DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD QUE LE REPRESENTA Si es una persona f sica, indique:NOMBRE:APELLIDOS:DNI/NIE/NIF/PAS APORTE:FECHA DE NACIMIENTO:NACIONALIDAD:SEXO:HOMBREMUJER TEL FONO 1:TEL FONO 2:CORREO ELECTR NICO:Si se trata de una entidad jur dica, se ale:NOMBRE DE LA ENTIDAD:NIF:REPRESENTANTE / TITULAR:NOMBRE:APELLIDOS:DNI/NIE:TIPO DE REPRESENTACI N:LEGAL (En este caso, indique si act a en representaci n de:Persona presuntamente incapacitada. (guardador/a de hecho)Hijo/a menor de de edad sometido a tutela en situaci n de desamparo, sometido a tutela (P ginade)2 DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD QUE LE REPRESENTA (continuaci n)DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES:TIPO V A:NOMBRE V A:KM.)

3 V A:N MERO:LETRA:ESCALERA:PISO:PUERTA:LOCALIDA D:PROVINCIA:PA S:C. POSTAL:PERSONAS DE CONTACTO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES:NOMBREPRIMER APELLIDOSEGUNDO APELLIDORELACI N CON LA PERSONA SOLICITANTETEL FONOS DE CONTACTO3 DATOS SOBRE LA SITUACI N DE DEPENDENCIA- Ha solicitado anteriormente el RECONOCIMIENTO de la situaci n de dependencia: S NOEn caso afirmativo, indique la localidad en que lo solicit :y a o- Tiene reconocido/a discapacidad:S NOEn caso afirmativo, indique la localidad donde se efectu :y a oGrado reconocido:Tipo (con car cter voluntario):- Tiene diagnosticada una enfermedad rara, catalogada como tal: S NO- Tiene reconocida la necesidad de asistencia de tercera persona para los actos esenciales de la vida diaria:S NOEn caso afirmativo, fecha de resoluci n:Puntuaci n obtenida:Localidad donde se efectu :Grado reconocido:Tipo (con car cter voluntario).

4 - Tiene reconocida una incapacidad en grado de gran invalidez: S NOEn caso afirmativo, indique la localidad en que lo solicit :y a o4 DATOS de residencia - Es usted emigrante andaluz/a retornado/a:S NOEn caso afirmativo, indique la fecha del retorno definitivo:y a o- En la actualidad, reside legalmente en Andaluc a: S NO- Ha residido legalmente en Espa a durante cinco a os:S NO- De esos cinco a os, dos han sido inmediatamente anteriores a la fecha de esta SOLICITUD : S NOEn caso afirmativo, indique:PERIODOSLOCALIDADPROVINCIA / COMUNIDAD5 SERVICIOS PROFESIONALES Y/O CUIDADOS QUE RECIBE LA PERSONA SOLICITANTESERVICIOS PROFESIONALES :- Se encuentra atendido/a en un centro de d a o de noche: S NOEn caso afirmativo, indique:Denominaci n del centro:Nombre del organismo o entidad:Direcci n del centro:Localidad:- Se encuentra atendido/a en un centro residencial:S NOEn caso afirmativo, indique los siguientes datos:TemporalPermanente001263/3D(P ginade)5 SERVICIOS PROFESIONALES Y/O CUIDADOS QUE RECIBE LA PERSONA SOLICITANTE (continuaci n)Denominaci n del centro:Nombre del organismo o entidad:Direcci n del centro:Localidad:- Est recibiendo alg n servicio de teleasistencia en su domicilio: S NOEn caso afirmativo, indique los siguientes datos:Nombre del organismo o entidad:- Est recibiendo alg n servicio de ayuda a domicilio en su domicilio: S NOEn caso afirmativo, indique los siguientes datos:Nombre del organismo o entidad:N mero de horas de atenci n que recibe mensuales:- Otros servicios profesionales que recibe:CUIDADOS:- Est recibiendo cuidados en su domicilio por alg n familiar o persona de su entorno.

5 S NOEn caso afirmativo, indique los siguientes datos:Fecha desde la que recibe los cuidados:Datos de la persona que le cuida principalmente:NOMBRE:APELLIDOS:DNI/NIE/ NIF/PASAPORTE:FECHA DE NACIMIENTO:NACIONALIDAD:SEXO:HOMBREMUJER RELACI N CON LA PERSONA SOLICITANTE:DOMICILIO:TIPO V A:NOMBRE V A:KM. V A:N MERO:LETRA:ESCALERA:PISO:PUERTA:LOCALIDA D:PROVINCIA:PA S:C. POSTAL:TEL FONO 1:TEL FONO 2:CORREO ELECTR NICO:Nombre del organismo o entidad:6 DOCUMENTACI N QUE SE ADJUNTA (Original o copia compulsada)DNI/NIE/NIF/PASAPORTE de la persona solicitante.(En caso de no prestar su consentimiento)DNI/NIE/NIF/PASAPORTE de la persona representante.(En caso de no prestar su consentimiento)DOCUMENTACI N ACREDITATIVA DE LA REPRESENTACI N (MARCAR LA QUE CORRESPONDA)Sentencia judicial de incapacitaci n que designe a la persona representante o resoluci n judicial que nombre a dicha persona, en su n de guardador/a de de familia o documento acreditativo de la guarda y judicial de constituci n de tutela ordinaria y designaci n de n por la que se asume la tutela n para la representaci n n de mandato de empadronamiento que acredite/n que la persona solicitante reside en un municipio de la Comunidad Aut noma de Andaluc a, as como que ha residido al menos cinco a os en Espa a, los dos ltimos inmediatamente anteriores a la fecha de esta de condiciones de salud (adjuntar s lo en caso de pertenecer a MUFACE, MUGEJU o ISFAS).

6 7 AUTORIZACI N NOTIFICACI N ELECTR NICALa persona solicitante AUTORIZA, como medio de notificaci n preferente, la notificaci n telem tica en la direcci n de correo electr nico recogida en la presente SOLICITUD (Plataforma NOTIFICA de la Junta de Andaluc a). (Para ello deber n disponer de Certificado de Persona F sica de firma electr nica reconocido).8 DECLARACI N RESPONSABLE Y AUTORIZACI N EXPRESALA PERSONA SOLICITANTE DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD:- Que son ciertos cuantos datos figuran en la presente SOLICITUD , as como en la documentaci n (P ginade)8 DECLARACI N RESPONSABLE Y AUTORIZACI N EXPRESA (Continuaci n)- Que queda enterada de la obligaci n de comunicar a la Delegaci n Territorial de la Consejer a competente en materia de promoci n de la autonom a personal y atenci n a las personas en situaci n de dependencia, correspondiente a su domicilio, cualquier cambio en las circunstancias declaradas en la presente SOLICITUD que pudiera producirse en lo sucesivo.

7 Particularmente, de la obligaci n de comunicar inmediatamente el ingreso en un centro hospitalario o asistencial que no suponga coste, en caso de Que asume el compromiso de facilitar el seguimiento y control de las prestaciones, incluyendo el acceso al domicilio, cuando fuera Que la Agencia de Servicios Sociales y Dependencia de Andaluc a tiene competencia, si media autorizaci n, para realizar las verificaciones y consultas de datos necesarios para el RECONOCIMIENTO del derecho a las prestaciones del SAAD, que obren en los ficheros de la Agencia Estatal de Administraci n Tributaria, Agencia Tributaria de Andaluc a, Instituto Nacional de la Seguridad Social, Instituto Nacional de Estad stica o Direcci n General de la Polic a, por lo que:AUTORIZA a esta Agencia para que realice las verificaciones y consultas de a esta Agencia para que realice las verificaciones y consultas de a esta Agencia para que realice las verificaciones y consultas de a esta Agencia para que realice las verificaciones y consultas de QueAUTORIZA a la Agencia de Servicios Sociales y Dependencia de Andaluc a para que solicite el Informe del Sistema Sanitario P blico de Andaluc a sobre la salud de la persona solicitante, a los efectos previstos en el art culo 27 de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoci n de la Autonom a Personal y Atenci n a las personas en situaci n de dependencia.

8 (Si no desea autorizar a la Agencia escriba NO en los puntos suspensivos).EnadedeLA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTEFdo.:ILMO/A. DELEGADO/A TERRITORIAL DE IGUALDAD, POL TICAS SOCIALES Y CONCILIACI N ENC digo Directorio Com n de Unidades Org nicas y Oficinas:COMO REPRESENTANTE DE LA AGENCIA DE SERVICIOS SOCIALES Y DEPENDENCIA DE ANDALUC A EN DICHO TERRITORIOCL USULA DE PROTECCI N DE DATOS En cumplimiento de lo dispuesto en el Reglamento General de Protecci n de Datos, le informamos que: a) El Responsable del tratamiento de sus datos personales es la Agencia de Servicios Sociales y Dependencia de Andaluc a cuya direcci n es C/ Seda 5, 41071 Sevilla. b) Podr contactar con el Delegado de Protecci n de Datos en la direcci n electr nica c) Los datos personales que nos proporciona son necesarios para realizar la gesti n del ciclo completo para la Resoluci n del Grado y Nivel de Dependencia, cubriendo las demandas de los ciudadanos la elaboraci n del Programa Individual de Asistencia, la asignaci n de recursos o prestaciones as como las incidencias y reclamaciones surgidas en todos el proceso , cuya base jur dica es la Ley 9/2006 de 27 de diciembre de Servicios Sociales de Andaluc a.

9 D) Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificaci n, supresi n, portabilidad de sus datos, y la limitaci n u oposici n a su tratamiento, como se explica en la informaci n adicional. La informaci n adicional detallada, as como el formulario para la reclamaci n y/o ejercicio de derechos se encuentra disponible en la siguiente direcci n electr nica: 001263/3D(P ginade)INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACI N DEL MODELO- ANTES DE ESCRIBIR, LEA ATENTAMENTE LOS APARTADOS DE LA SOLICITUD . - ESCRIBA A BOL GRAFO, EN LETRAS MAY SCULAS Y CON CLARIDAD - PRESENTE CON LA SOLICITUD TODOS LOS DOCUMENTOS NECESARIOS, CON ELLO EVITAR RETRASOS DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE- Este apartado se cumplimentar , en todo caso, con los datos personales de la persona solicitante, esto es, de la persona para quien se promueve el RECONOCIMIENTO de la situaci n de Si usted ostenta la doble nacionalidad, indique las dos en el apartado DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD QUE LE REPRESENTA- Este apartado nicamente se cumplimentar cuando la SOLICITUD se firme por persona distinta de la solicitante, que ostente su representaci n legal o DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES- Este apartado se cumplimentar , en todo caso.

10 Con los datos correspondientes al domicilio o apartado postal donde se deseen recibir las notificaciones relativas al procedimiento, pudiendo o no coincidir con el de la persona DATOS SOBRE LA SITUACI N DE DEPENDENCIA- Si tuviera la consideraci n de persona con discapacidad, deber aportar copia de la resoluci n o certificado del IMSERSO u organismo competente de la Comunidad Aut noma que acredite su grado de DATOS de residencia - Relacione los periodos y lugares de residencia en territorio nacional, consignando el mes y a o de inicio y el mes y a o de finalizaci n de residencia en cada Si la persona solicitante tiene nacionalidad de alg n pa s de la Comunidad de la Uni n Europea, indique los periodos de residencia en dichos pa Si la persona solicitante es menor de cinco a os, los datos de residencia se referir n a los cumplidos por aquella persona que ejerza la guardia y custodia del menor, excepto en el supuesto de menores tutelados por la Junta de Andaluc DOCUMENTACI N ADJUNTAEl apartado correspondiente a la Documentaci n acreditativa de la representaci n se cumplimentar siempre que la SOLICITUD se firme por persona distinta de la solicitante, seg n las indicaciones siguientes:- Sentencia judicial de incapacitaci n que designe a la persona representante o resoluci n judicial que nombre a dicha persona, en su defecto.