(soweit bekannt) MSAT / MSNR - Deutsche …

1 Antrag auf Leistungen zur Teilhabe f r Versicherte - RehabilitationsantragG0100 Seite 1 von 11G0100-00 DRV Version 24024 - AGRHAQ 2/2018 - Stand (soweit bekannt) MSAT / MSNRH inweis: Um sachgerecht ber Ihren Antrag entscheiden zu k nnen, ben tigen wir aufgrund des Sechsten BuchesSozialgesetzbuch und Neunten Buches Sozialgesetzbuch von Ihnen einige wichtige Informationen und m chten Sie deshalb bitten, die gestellten Fragen vollst ndig zu beantworten und uns die erbetenen Unterlagenm glichst umgehend zu berlassen. Ihre Mithilfe, die in den 60-65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch - SGB Iausdr cklich vorgesehen ist, erleichtert uns eine rasche Erledigung Ihrer Angelegenheiten. Bitte bedenken Sie, dasswir Ihnen, wenn Sie uns nicht unterst tzen, die Leistung ganz oder teilweise versagen oder entziehen d rfen ( 66 SGB I). neinja, die Agentur f r ArbeitHat die gesetzliche Krankenkasse, die Agentur f r Arbeit oder das Jobcenter schriftlich aufgefordert, diesenAntrag zu stellen?

2 Ja, das JobcenterAufforderungsschreiben bitte in Kopie beif gen!Leistungen zur medizinischen Rehabilitation f r Abh ngigkeitskrankeLeistungen zur onkologischen RehabilitationLeistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Berufliche Rehabilitation)KraftfahrzeughilfeLeistun gen zur medizinischen Rehabilitationstation rganzt gig ambulant1 Beantragte Leistungstation rAnlage (Formular G0110)bitte beif gen!Anlagen (Formulare G0140,G0141 und G0142) bittebeif gen!Anlage (Formular G0130)bitte beif gen!Anlage (Formular G0110)bitte beif gen!ambulantganzt gig ambulantAnlage (Formular G0110)bitte beif gen, sofern Sie keine Altersrente beziehen!Hilfsmittel und technische Arbeitshilfen, die behinderungsbedingt zurBerufsaus bung erforderlich sindAnlagen (Formular G0133und gegebenenfalls G0134)bitte beif gen!Kombinationsbehandlungenja, die KrankenkasseEingangsstempel der Antrag aufnehmenden StelleEingangsstempel desRentenversicherungstr gersstation rganzt gig ambulantHandschriftliche Erg nzungen bitte in Druckschriftin schwarz oder blau Seite 2 von 11 VersicherungsnummerKennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNRG eburtsort2 Angaben zur PersonNamenszusatz (Beispiel: Freifrau, Graf)Vorname (Rufname)GeburtsnameNameTitel (Beispiel: Prof.)

3 Dr. med.)Namenszusatz zum Geburtsnamen (Beispiel: Freifrau, Graf)Vorsatzworte zum Namen (Beispiel: von, van, de)Vorsatzworte zum Geburtsnamen (Beispiel: von, van, de)Staatsangeh rigkeitbisTagMonatJahrgegebenenfalls fr here Staatsangeh rigkeitGeburtsdatum (Tag, Monat, Jahr)Geschlechtm nnlichweiblichStra e, HausnummerAdresszusatzfr here NamengeschlechtsneutralGeburtslandWohnor t inDeutschlandeinem anderen LandLandnoch Stra e, HausnummerPostleitzahl, W ohnortnoch Postleitzahl, W ohnortG0100-00 DRV Version 24024 - AGRHAQ 2/2018 - Stand Seite 3 von 11 VersicherungsnummerKennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNR1nicht erwerbst tig (zum Beispiel Hausfrau /Hausmann, Rentner)ungelernter Arbeiter (nicht als Facharbeitert tig)Meister, PolierSelbst ndiger4 Derzeitige Stellung im Beruf / Erwerbsleben (bei Arbeitslosigkeit / Arbeitsunf higkeit geben Sie bitte die letzte berufliche Stellung davor an)angelernter Arbeiter in anerkanntem Anlernberuf (nicht als Facharbeiter t tig)AngestellterAuszubildender(Anlernlin g, Praktikant,Volont r, Student)

4 FacharbeiterBeamter / DO-Angestellter,Versorgungsempf nger im Sinne des Beamtenrechts02536784nicht erwerbst tig (nichtankreuzen, wenn 6 oder 7zutrifft)arbeitslos gemeldet5 Arbeit vor Antragstellung oder vor aktueller Arbeitsunf higkeitGanztagsarbeit mitNachtschichtausschlie lich T tigkeit als Hausfrau / HausmannGanztagsarbeit ohneWechselschicht / Akkord /NachtschichtHeimarbeitTeilzeitarbeit, weniger als die H lfte der blichenArbeitszeitTeilzeitarbeit, mindestensdie H lfte der blichen ArbeitszeitBesch ftigung in einer Werkstatt f r behinderte MenschenGanztagsarbeit mit Wechselschicht / Akkord036147258901ledigverheiratetgeschi edenverwitwet3 Angaben zum Familienstand und Zuletzt ausge bte Erwerbst tigkeit / zuletzt ausge bter Beruf (m glichst genaue Bezeichnung) Familienstand (gilt auch f r eingetragene Lebenspartnerschaften im Sinne desLebenspartnerschaftsgesetzes)23noch Ziffer 2telefonisch tags ber zu erreichen (Angabe freiwillig)Telefax (Angabe freiwillig)G0100-00 DRV Version 24024 - AGRHAQ 2/2018 - Stand VersicherungsnummerKennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNRS eite 4 von 116 Strukturiertes Behandlungsprogramm - Disease-Management-Programm (DMP)Nehmen Sie an einem strukturierten Behandlungsprogramm (DMP) teil?

5 Neinja10 Name7 KrankenkasseGesetzliche KrankenkassePrivate KrankenversicherungStra e, HausnummerAdresszusatzPostleitzahl, Orttelefonisch tags ber zu erreichen8 Behandelnde rztin / behandelnder ArztNameNamenszusatz (Beispiel: Freifrau, Graf)Vorname (Rufname)Titel (Beispiel: Prof. Dr. med.)Vorsatzworte zum Namen (Beispiel: von, van, de)Stra e, HausnummerAdresszusatznoch Stra e, Hausnummernoch Stra e, Hausnummernoch Postleitzahl, Orttelefonisch tags ber zu erreichenPostleitzahl, Ortnoch Postleitzahl, OrtG0100-00 DRV Version 24024 - AGRHAQ 2/2018 - Stand VersicherungsnummerKennzeichen (soweit bekannt) MSAT / Haben Sie Beitr ge zur Deutschen rentenversicherung gezahlt?9 Beitr ge zur Haben Sie Beitr ge zur Sozialversicherung im Ausland gezahlt? Zahlen Sie aktuell Beitr ge zur Sozialversicherung im Ausland?ja, Formular G0105 - Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe bei grenz berschreitenden F llen bitte beif gen!

6 NeinjaStaatneinvombisWird eine Besch ftigung ausge bt, aus der nach beamtenrechtlichen oder entsprechenden VorschriftenAnwartschaft auf Versorgung gew hrleistet ist oder besteht durch Bezug einer Versorgung wegen Erreichenseiner Altersgrenze Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen rentenversicherung ?11 BeamteneigenschaftneinjaBeziehen oder bezogen Sie im laufenden Kalenderjahr Arbeitslosengeld II?10 Bezug von Arbeitslosengeld IIneinja, bitte entsprechende Nachweise beif gen!12 Rentenleistungen aus der gesetzlichen RentenversicherungBeziehen Sie eine Rente oder haben Sie aktuell einen entsprechenden Antrag gestellt?Name des Rentenversicherungstr gersneinjaTagMonatJahrTagMonatJahrBezieh en Sie eine Leistung, die regelm ig bis zum Beginn einer Altersrente gezahlt wird (zum Beispielbetriebliche Versorgungsleistung, Vorruhestandsleistung, Knappschaftsausgleichsleistung)?13 Leistungen bis zum Beginn einer AltersrenteArt der LeistungneinjaSeite 5 von 11G0100-00 DRV Version 24024 - AGRHAQ 2/2018 - Stand Seite 6 von 11 VersicherungsnummerKennzeichen (soweit bekannt) MSAT / Sind bei Ihnen Gesundheitsst rungen anerkannt worden als- Folge eines Arbeitsunfalls oder Wegeunfalls,- Berufskrankheit,- Folge einer Wehrdienstbesch digung oder Zivildienstbesch digung,- Folge einer gesundheitlichen Sch digung im Auslandseinsatz als Soldat oder Zivilist,- Folge einer Gewalttat im Sinne des Gesetzes ber die Entsch digung f r Opfer von Gewalttaten,- Verfolgtenleiden,- Impfschaden?

7 Von welcher Stelle?AktenzeichenW elche Gesundheitsst rungen?14 Sonstige Ist die zum Rehabilitationsantrag f hrende Minderung oder erhebliche Gef hrdung IhrerErwerbsf higkeit ganz oder teilweise Folge eines Unfalls oder durch andere Personen verursacht worden?Sind Schadensersatzanspr che geltend gemacht worden (zum Beispiel bei privatenVersicherungsgesellschaften)?ja, Formular R0870 - Ermittlungsfragebogen gem 116 - 119 SGB X, 1542, 640 RVO, 110 SGB VII bitte beif , amBei welcher Stelle? Haben Sie in den letzten 4 Jahren Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (auch andererRehabilitationstr ger, zum Beispiel Krankenkasse, Versorgungsamt, Unfallversicherungstr ger) erhalten?Von welcher Stelle zuletzt?neinjaAktenzeichenTagMonatJahrvo mbisTagMonatJahrHaben Sie aktuell einen entsprechenden Antrag gestellt?neinjaBei welcher Stelle?TagMonatJahrG0100-00 DRV Version 24024 - AGRHAQ 2/2018 - Stand Seite 7 von 11 VersicherungsnummerKennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNRT itel (Beispiel: Prof.)

8 Dr. med.)15 Antragstellung durch andere PersonenDer Antrag wird in Vertretung gestellt vonVollmacht oder Beschluss des Gerichts bitte beif gengesetzlicher VertreterDer Antrag wird gestellt in der Eigenschaft alsVormundBetreuerBevollm chtigterName / Dienststellegegebenenfalls AktenzeichenVorname (Rufname)Namenszusatz (Beispiel: Freifrau, Graf)Vorsatzworte zum Namen (Beispiel: von, van, de) Haben Sie unmittelbar vor diesem Rehabilitationsantrag bereits bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Mutter-Kind-Leistungen / Vater-Kind-Leistungen (Vorsorge oder Rehabilitation) gestellt beziehungsweise sindsolche Leistungen zuvor verordnet worden? (Vorhandene Unterlagen bitte beif gen!)neinja, amAktenzeichenName der KrankenkasseTagMonatJahrWohnort inDeutschlandeinem anderen LandStra e, HausnummerAdresszusatzLandnoch Stra e, HausnummerPostleitzahl, W ohnortnoch Postleitzahl, Wohnorttelefonisch tags ber zu erreichen (Angabe freiwillig)Telefax (Angabe freiwillig)G0100-00 DRV Version 24024 - AGRHAQ 2/2018 - Stand VersicherungsnummerKennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNRK ontoinhaber, sofern vom Berechtigten abweichend:IBAN (International Bank Account Number)EDName des GeldinstitutsSind Sie auf die Bereitstellung eines Geb rdensprachdolmetschers beziehungsweise anderer geeigneterKommunikationshilfen angewiesen oder nutzen Sie behinderungsbedingt ein anerkanntes Hilfsmittel (zum Beispiel Rollstuhl, F hrhund oder Assistenzhund)?

9 Neinja17 Kommunikationshilfen und anerkannte HilfsmittelFalls ja, ich bin angewiesen auf:Seite 8 von 1116 Bankverbindung(die Angabe ist freiwillig, zugleich f r eine berweisung unverzichtbar)noch Ziffer 15ist beigef gtwird nachgereichtNachweis ber fehlende Einsichtsf higkeit / Einwilligungsf higkeitder Versicherten / des Versichertenf r die Entbindung von der rztlichen Schweigepflicht (Seite 10 Ziffer )Vorname (Rufname)NameStra e, HausnummerAdresszusatznoch Stra e, HausnummerPostleitzahl, W ohnortnoch Postleitzahl, W ohnortG0100-00 DRV Version 24024 - AGRHAQ 2/2018 - Stand VersicherungsnummerKennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNR18 F r sehbehinderte Menschen Menschen mit einer Behinderung (zum Beispiel blinde oder sehbehinderte Menschen) haben Anspruch darauf,Dokumente in einer f r sie wahrnehmbaren Form zu meiner Behinderung bitte ich darum, mir Dokumente zus tzlich in einer f r mich wahrnehmbaren Formzuzusenden, und zwarals Gro druckin Braille (Kurzschrift)

10 Als CD (Schriftdatei oder Textdatei im ".doc" - Format)als H rmedium (CD-DAISY Format)in Braille (Vollschrift)Seite 9 von Per De-MailIch habe bei einem De-Mail-Anbieter ein De-Mail-Postfach er bitte ausschlie lich um bermittlung der Dokumente in elektronischer Form an mein entf llt eine bersendung der Dokumente in Papierform. Meine De-Mail-Adresse lautet:De-Mail noch De-MailG0100-00 DRV Version 24024 - AGRHAQ 2/2018 - Stand VersicherungsnummerKennzeichen (soweit bekannt) MSAT / Einwilligungserkl rung 19 Erkl rung und Information der Antragstellerin / des Antragstellers (nicht Zutreffendes streichen)Ich willige ein, dass der Rentenversicherungstr ger von den rzten, Einrichtungen und Sozialleistungstr gern, die ich im Antrag angegeben habe und die aus den berlassenen Unterlagen ersichtlich sind, sowie vom MedizinischenDienst der Krankenkassen, alle rztlichen und psychologischen Untersuchungsunterlagen, die er f r dieEntscheidung ber meinen Antrag ben tigt, erhalten darf.