(soweit bekannt) MSAT / MSNR - kinder-und …

1 Antrag auf Leistungen zur Rehabilitation f r Kinder undJugendliche (Kinderrehabilitation) G0200 Eingangsstempel der Antrag aufnehmenden StelleVersicherungsnummer der Person, aus deren Versicherung die Leistung beantragt wirdKennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNRE ingangsstempeldes Rentenversicherungstr gersSeit e 1 vo n 6G0200-00 DRVV ersion 19019 - AGDR 3/2019 - Stand : Um sachgerecht ber Ihren Antrag entscheiden zu k nnen, ben tigen wir aufgrund des Sechsten BuchesSozialgesetzbuch und des Neunten Buches Sozialgesetzbuch von Ihnen einige wichtige Informationen undUnterlagen. Wir m chten Sie deshalb bitten, die gestellten Fragen vollst ndig zu beantworten und uns dieerbetenen Unterlagen m glichst umgehend zu berlassen. Ihre Mithilfe, die in den 60-65 Erstes BuchSozialgesetzbuch - SGB I ausdr cklich vorgesehen ist, erleichtert uns eine rasche Erledigung IhrerAngelegenheiten. Bitte bedenken Sie, dass wir Ihnen, wenn Sie uns nicht unterst tzen, die Leistung ganz oderteilweise versagen oder entziehen d rfen ( 66 SGB I).

2 M nnlichweiblichohne Eintragtelefonisch tags ber zu erreichen (Angabe freiwillig)Telefax (Angabe freiwillig)Geburtsnamefr here NamenGeburtsort (Kreis, Land)Stra e, HausnummerPostleitzahlWohnortNameVorname (Rufname)GeburtsdatumStaatsangeh rigkeit (gegebenenfalls fr here Staatsangeh rigkeit bis)1 Angaben zur Person, aus deren Versicherung die Leistung beantragt wird (zum Beispiel Elternteil)Geschlechtdiversm nnlichweiblichohne EintragName, Vorname (Rufname), Geburtsname2 Angaben zur Person des KindesAngeh rigenverh ltnis zur Person in Ziffer 1eigenes Kindin den Haushalt aufgenommenes Stiefkind oder PflegekindEnkel, Bruder oder Schwester, wenn in den Haushalt aufgenommen oder berwiegend unterhaltenfr here NamenGeschlechtGeburtsdatumGeburtsort (Kreis, Land)Staatsangeh rigkeit (gegebenenfalls fr here Staatsangeh rigkeit bis)diversVersicherungsnummer der Person, aus deren Versicherung die Leistung beantragt wirdKennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNRSeit e 2 vo n 6G0200-00 DRVV ersion 19019 - AGDR 3/2019 - Stand KrankenkassePrivate KrankenversicherungNameStra e, HausnummerPostleitzahlOrtTelefon4 Krankenkasse des Kindes5 Behandelnde rztin / behandelnder Arzt des KindesNameStra e, Bezieht das Kind eine Waisenrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder wurde aktuell einentsprechender Antrag gestellt?

3 Versicherungsnummer6 Weitere Angaben zum KindName des Rentenversicherungstr bt das Kind eine Besch ftigung aus, die nach beamtenrechtlichen oder entsprechenden Vorschriften eineAnwartschaft auf Versorgung gew hrleistet?Name und Anschrift des Dienstherrn oder des Tr gers der Versorgungslastneinja3 Begleitperson(Hinweis: Wenn das Kind 12 Jahre oder lter ist, bedarf es einer medizinischen Begr ndung der Notwendigkeit!)neinja, die Mitnahme einer Begleitperson wird beantragtWird die Mitnahme einer Begleitperson beantragt?noch Ziffer 2 Versicherungsnummer des Kindes (soweit vorhanden)telefonisch tags ber zu erreichen (Angabe freiwillig)Stra e, HausnummerPostleitzahlWohnortTelefax (Angabe freiwillig)Versicherungsnummer der Person, aus deren Versicherung die Leistung beantragt wirdKennzeichen (soweit bekannt) MSAT / Sind bei dem Kind Gesundheitsst rungen anerkannt worden als- Folge eines Unfalls in der Kindertagesst tte oder Schule,Von welcher Stelle?

4 - Folge eines Arbeitsunfalls oder Wegeunfalls,- Berufskrankheit,- Folge einer Wehrdienstbesch digung oder Zivildienstbesch digung,- Folge einer Gewalttat im Sinne des Gesetzes ber die Entsch digung f r Opfer von Gewalttaten,- Verfolgtenleiden,- Impfschaden?AktenzeichenWelche Gesundheitsst rungen?neinja- Folge einer gesundheitlichen Sch digung im Auslandseinsatz als Soldat oder Zivilist,am bei welcher Stelle? Ist die zum Rehabilitationsantrag f hrende Gesundheitsst rung des Kindes ganz oder teilweise Folgeeines Unfalls oder durch andere Personen verursacht worden?Sind Schadensersatzanspr che geltend gemacht worden (zum Beispiel bei privatenVersicherungsgesellschaften)?nei nja, Formular F0870 - Ermittlungsfragebogen gem 116 - 119 SGB X, 1542, 640 RVO, 110 SGB VII - bitte beif aktuell ein entsprechender Antrag gestellt?Bei welcher Stelle?neinjaDas Kindbefindet sich in Schulausbildung oder Studium (Bitte Schulbescheinigung oder Studienbescheinigungbeif gen!)

5 Befindet sich in Berufsausbildung (Bitte Kopie des Ausbildungsvertrages beif gen!)leistet ein freiwilliges soziales oder kologisches Jahr oder einen Bundesfreiwilligendienst(Bitte Bescheinigung des zust ndigen Tr gers beif gen!)ist wegen k rperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung au erstande, sich selbst zu unterhalten (Bitte Nachweis ber die Behinderung beif gen!)7 Die folgenden Angaben sind nur erforderlich, wenn das Kind mindestens 18 Jahre alt ist8 Weitere Angaben zur Person, aus deren Versicherung die Leistung beantragt Wurden oder werden Beitr ge zur Deutschen Rentenversicherung gezahlt? Wurden Beitr ge zur Sozialversicherung im Ausland gezahlt?neinjaStaatvon - bisSeit e 3 vo n 6G0200-00 DRVV ersion 19019 - AGDR 3/2019 - Stand der Person, aus deren Versicherung die Leistung beantragt wirdKennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNRName, Vorname / Dienststelle (Aktenzeichen)In der Eigenschaft alsVormundBetreuerBevollm chtigternein, weiter bei Ziffer 10ja, der Antrag wird in Vertretung gestellt von (Vollmacht oder Beschluss des Gerichts bitte beif gen)Wird der Antrag durch andere Personen gestellt?

6 9 Antragstellung durch andere PersonenStra e, HausnummerPostleitzahltelefonisch tags ber zu erreichen (Angabe freiwillig)Telefax (Angabe freiwillig)Wohnort10 Kommunikationshilfen und anerkannte HilfsmittelIst das Kind auf die Bereitstellung eines Geb rdensprachdolmetschers beziehungsweise anderer geeigneterKommunikationshilfen angewiesen oder nutzt das Kind behinderungsbedingt ein anerkanntes Hilfsmittel (zumBeispiel Rollstuhl, F hrhund oder Assistenzhund)?neinjaFalls ja, das Kind ist angewiesen auf:noch Ziffer Wird eine Besch ftigung ausge bt, die nach beamtenrechtlichen oder entsprechenden Vorschriften eineAnwartschaft auf Versorgung gew hrleistet oder besteht durch Bezug einer Versorgung wegen Erreichens einerAltersgrenze Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Rentenversicherung?neinjaja, Formular G0205 - Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Rehabilitation f r Angeh rige beigrenz berschreitenden F llen bitte beif gen! Werden aktuell Beitr ge zur Sozialversicherung im Ausland gezahlt?

7 NeinSeit e 4 vo n 6G0200-00 DRVV ersion 19019 - AGDR 3/2019 - Stand der Person, aus deren Versicherung die Leistung beantragt wirdKennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNRM enschen mit einer Behinderung (zum Beispiel blinde oder sehbehinderte Menschen) haben Anspruch darauf,Dokumente in einer f r sie wahrnehmbaren Form zu meiner Behinderung bitte ich darum, mir Dokumente zus tzlich in einer f r mich wahrnehmbaren Formzuzusenden, und F r sehbehinderte Menschenals Gro druckin Braille (Kurzschrift)als CD (Schriftdatei oder Textdatei im ".doc" - Format)als H rmedium (CD-DAISY Format)in Braille (Vollschrift) Einwilligungserkl rungIch willige ein, dass der Rentenversicherungstr ger von den rzten, Einrichtungen und Sozialleistungstr gern, dieich im Antrag angegeben habe oder die aus den berlassenen Unterlagen ersichtlich sind, sowie vomMedizinischen Dienst der Krankenkassen, alle rztlichen und psychologischen Untersuchungsunterlagen, die er f rdie Entscheidung ber meinen Antrag ben tigt, erhalten darf.

8 Das schlie t die Unterlagen ein, die diese rzte undEinrichtungen von anderen rzten und Einrichtungen erhalten haben. rztliche Untersuchungen, die w hrend desVerfahrens - beispielsweise in einem Krankenhaus oder einer anderen Behandlungsst tte - stattgefunden haben,werde ich dem Rentenversicherungstr ger umgehend mitteilen. Wenn ich bei dieser Mitteilung nichts Gegenteiligeserkl re, willige ich ein, dass der Rentenversicherungstr ger auch die Unterlagen ber diese rztlichenUntersuchungen erhalten willige ein, dass bereits vorhandene Entlassungsberichte ber Kinderrehabilitationen desRentenversicherungstr gers einem eventuell zu beauftragenden Gutachter bersandt werden d willige au erdem ein, dass in den F llen der R ckgriffsverfahren nach 110, 111 Siebtes BuchSozialgesetzbuch - SGB VII beziehungsweise der 116, 119 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB X dieangefallenen Gutachten, Krankheitsbefunde (Krankengeschichten) und R ntgenaufnahmen an denRentenversicherungstr ger und an Dritte herausgegeben und von ihnen eingesehen und verwertet Erkl rung und Information (nicht Zutreffendes streichen)

9 Wir informieren Sie zum Umgang mit Ihren personenbezogenen Daten und Ihren Rechten im Internet Auf Wunsch senden wir Ihnen dieseInformationen auch gern willige ein, dass vom Rentenversicherungstr ger beim Rehabilitationsverfahren im Sinne der 15, 19 und 20 SGB IX im Rahmen einer gegebenenfalls durchzuf hrenden Teilhabeplankonferenz Sozialdaten erhoben,verarbeitet oder genutzt werden d rfen, deren Erforderlichkeit zum Zeitpunkt der Durchf hrung derTeilhabeplankonferenz nicht abschlie end bewertet werden kann ( 23 Absatz 2 SGB IX).11 Per De-MailIch habe bei einem De-Mail-Anbieter ein De-Mail-Postfach er bitte ausschlie lich um bermittlung der Dokumente in elektronischer Form an mein entf llt eine bersendung der Dokumente in Papierform. Meine De-Mail-Adresse lautet:De-Mail noch De-MailSeit e 5 vo n 6G0200-00 DRVV ersion 19019 - AGDR 3/2019 - Stand der Person, aus deren Versicherung die Leistung beantragt wirdKennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNRU nterschrift des Kindes oder der gesetzlichen Vertretung / des BetreuersOrt, der Person, aus deren Versicherung die Leistung beantragt wirdOrt, Datum13 Ich versichere, dass ich s mtliche Angaben wahrheitsgem gemacht habe.

10 Mir ist bekannt, dasswissentlich falsche Angaben die Erbringung von Leistungen ausschlie en k verpflichte mich, nderungen zu den Angaben in diesem Antrag dem Rentenversicherungstr ger InformationWir m chten Sie dar ber informieren, dass wir medizinische Daten, die uns bereits vorliegen oder die wir mit Ihrerobigen Einwilligung erhalten haben, an andere Sozialleistungstr ger (zum Beispiel Krankenkasse, Agentur f rArbeit, Versorgungsamt oder Berufsgenossenschaft) f r deren gesetzliche Aufgabenerf llung oder f r die Erf llungeigener gesetzlicher Aufgaben weitergeben d rfen. Zur eigenen Aufgabenerf llung d rfen wir diese medizinischenDaten auch an sonstige Dritte (zum Beispiel zu beauftragende Gutachter oder Rehabilitationseinrichtungen) bermitteln, sofern dies erforderlich ist. Die gesetzliche Grundlage hierf r ist 76 Absatz 2 Nummer 1 inVerbindung mit 69 SGB k nnen einer solchen Weitergabe aber jederzeit ohne Angabe von Gr nden widersprechen.