Spécifications françaises Guide d’implémentation de …

1 Guide d impl mentation de l ent te des documents CDA Sp cifications Fran aises - - Guide d impl mentation de l ent te des documents CDA r2 Version (DSTU) Copyright 2009_ HL7-france - 1 -Sp cifications fran aises Guide d impl mentation de l ent te de documents CDA Version du 25/02/2009 Draft for Trial Implementation Groupe de travail CDA Guide d impl mentation de l ent te des documents CDA Sp cifications Fran aises - - Guide d impl mentation de l ent te des documents CDA r2 Version (DSTU) Copyright 2009_ HL7-france - 2 -Ce document a t labor lors des travaux men s par le groupe de travail CDA de HL7 France (GT Document lectroniques m dicaux CDA ). Liste des contributeurs Allodoc G rard Joron Be-Itech Marc Migliorelli Cegedim logiciels m dicaux Magalie Bignon et Philippe Lagouarde GIP-DMP Charles Rica GIP-CPS Willem ISPHORDING et Pascal Artigue GMSIH Fran ois Macary HL7-France Nicolas Canu SIB Isabelle Gibaud SNR Yannick Kereun SQLI J r me Demange Ont particip galement ces travaux Aegle Philippe BRUN Axilog Fabrice LE GALLO CHU de Grenoble Jos ETERNO CPage Bruno MARTIN DHOS - Minist re de la Sant Hiep VU THAN Etiam Emmanuel CORDONNIER M lanie FERELLOC glantine Informatique Eric JARROUSSE GMSIH Karima BOURQUARD Imagine Editions Florence QUILLAUD Invita Didier ONCINA Medasys Jean-Christophe CAUVIN MIPS Fabrice Martin et Filip Migom PACT-Cabinet Richard Charlemagne Richard Prokov Editions Claude DELEGLISE Uni-M decine Denis MONIER Guide d

2 Impl mentation de l ent te des documents CDA Sp cifications Fran aises - - Guide d impl mentation de l ent te des documents CDA r2 Version (DSTU) Copyright 2009_ HL7-france - 3 - Caract ristiques du document Statut Document de travail Suivi Ce document est produit par HL7-France. Toutes remarques et commentaires doivent tre adress s aux co-chairs du groupe CDA d HL7-France : Charles Rica Isabelle Gibaud Yannick Kereun - Historique r dactionnel Version Date Auteur Objet 09/02/2009 I Gibaud - Validation du document en DSTU (Draft for Trial Use) 08/01/2009 I Gibaud - R visions apport es suite la r union du 08/01/2009 18/11/2008 I Gibaud - R visions apport es lors de la r union du 13/11/2008 suite lecture des commentaires Septembre 2008 I Gibaud - R visions apport es lors de la r union du 25/09/08 ( ) Mai 2007 Y.

3 KEREUN. Version renomm e en par le groupe CDA le 25/09/08, car version non valid e - Prise en compte des commentaires publics - Modification du titre Novembre 2005 Y. KEREUN - Version publique Juin 2005 Yannick KEREUN - Cr ation du document Validation Nom Version date Visa HL7-France I Gibaud et C Rica version en DSTU pour une dur e de 1 an 25/02/2009 IGI- CRI Guide d impl mentation de l ent te des documents CDA Sp cifications Fran aises - - Guide d impl mentation de l ent te des documents CDA r2 Version (DSTU) Copyright 2009_ HL7-france - 4 -1. REGLES - 9 - ENCODAGE XML ..- 9 - CONSTRUCTION DES 9 - DONNEES 12 - codeSystem .. - 13 - Libell .. - 13 - Nomenclature utilis e .. - 14 - 14 - PERSONNES ET 15 - DESCRIPTION DES STRUCTURES DE 15 - 2. STRUCTURE DETAILLEE DE L ENTETE D UN DOCUMENT CDA (HEADER).

4 - 16 - 17 - 17 - IDENTIFIANT (ID) ..- 17 - GENRE (CODE) ..- 18 - TITRE (TITLE)..- 18 - DATE DE CREATION (EFFECTIVETIME) ..- 18 - NIVEAU DE CONFIDENTIALITE (CONFIDENTIALITYCODE) ..- 18 - LANGUE (LANGAGECODE)..- 19 - IDENTIFIANT UNIQUE DU LOT DE VERSIONS (SETID)..- 19 - NUMERO DE VERSION (VERSIONNUMBER) ..- 19 - PATIENT (RECORDTARGET)..- 20 - AUTEUR (AUTHOR) ..- 22 - OPERATEUR DE SAISIE (DATAENTERER) ..- 24 - INFORMATEUR (INFORMANT)..- 25 - STRUCTURE PRODUCTRICE (CUSTODIAN)..- 27 - DESTINATAIRE(S) (INFORMATIONRECIPIENT)..- 28 - SIGNATAIRE (LEGALAUTHENTICATOR)..- 29 - APPROBATEUR (AUTHENTICATOR)..- 31 - PARTICIPANT (PARTICIPANT) ..- 33 - PRESCRIPTION (INFULLFILLMENTOF) ..- 34 - ACTE MEDICAL (DOCUMENTATIONOF) ..- 35 - REFERENCE DOCUMENT ORIGINAL (RELATEDDOCUMENT).

5 - 37 - CONSENTEMENT PATIENT (AUTHORIZATION)..- 39 - RENCONTRE (COMPONENTOF) ..- 40 - Guide d impl mentation de l ent te des documents CDA Sp cifications Fran aises - - Guide d impl mentation de l ent te des documents CDA r2 Version (DSTU) Copyright 2009_ HL7-france - 5 - Questions r solues : traduction des libell s : Cette sp cification pr conise que tous les libell s de codes soient exprim s en fran ais. Cela n cessitera de traduire les principaux syst mes de codification. En attendant l ach vement de cette t che, il est possible d utiliser le libell d origine lorsque le libell fran ais n est pas disponible. Questions ouvertes : Codes consentement : en a-t-on besoin ? IHE d finit un document de consentement. Ce document recense la liste des politiques de s curit accept es par le patient.

6 L l ment <consent> du CDA contient un l ment <id> qui pourrait porter soit l OID du document de consentement soit l ensemble des OIDs repr sentant l ensemble des politiques de s curit accept es par le patient. Ce Guide est publi en DSTU (Draft Standard for Trial Use) pour une dur e de un an. Il sera mis en uvre par les diteurs pendant cette p riode. Il est accompagn d un fichier d exemple (exemple-ent ). Toutes remarques et commentaires pour am liorer ce Guide doivent tre adress s aux co-chairs du groupe CDA d HL7-France : Isabelle Gibaud Charles Rica Yannick Kereun - Guide d impl mentation de l ent te des documents CDA Sp cifications Fran aises - - Guide d impl mentation de l ent te des documents CDA r2 Version (DSTU) Copyright 2009_ HL7-france - 6 - Introduction Ce Guide d impl mentation d crit l ent te des documents CDA qui seront impl ment s dans le contexte fran ais.

7 Tout document CDA dans ce contexte devra tre conforme la sp cification CDAr2 d HL7 (conformit au sch ma CDAr2 et aux types de donn es HL7v3) et respecter les contraintes suppl mentaires indiqu es dans ce pr sent Guide d impl mentation. Le lecteur devra donc avoir une bonne connaissance du standard CDAr2 avant de lire ce Guide d impl mentation. La sp cification normative du CDAr2 est accessible sur le site d HL7 ( ) Une version fran aise est disponible l AFNOR. D finition Un document CDA est d fini comme une entit documentaire compl te et autonome (utilisable ind pendamment de tout message). Il doit pouvoir tre consult sans autre op ration que d utiliser une feuille de style. Un document CDA est : - repr sent par un flux XML ( ventuellement accompagn de pi ces jointes et d une feuille de style) - toujours constitu d un ent te et d un corps.

8 Il peut inclure du texte, des images, des sons et d autres types de contenus multim dias. Le corps d un document CDA peut tre soit : - non structur (NonXMLBody) o contenu autre que du XML (la consultation de ce contenu peut n cessiter une liseuse adapt e au type MIME associ ) (niveau 1) - structur (StructuredBody) o contenu XML, compos d une plusieurs structures imbriqu es (les sections), ces derni res contiennent une zone narrative (directement interpr table par l utilisateur) et peuvent tre codifi es (pour un traitement automatis ). Niveau 2 o Ces sections peuvent contenir des entr es (codification de tout ou partie de la zone narrative), et des r f rences externes (niveau 3). CDA R2 est bas sur le RIM (Reference Information Model) du 12 septembre 2004. Guide d impl mentation de l ent te des documents CDA Sp cifications Fran aises - - Guide d impl mentation de l ent te des documents CDA r2 Version (DSTU) Copyright 2009_ HL7-france - 7 -Ent teCorps non structur Niveau 1 Ent teCorps structur Niveau 2 Ent teCorps structur Niveau 3<section> <section> <section> <section> <section> <section> <section> <section> <entry> <entry> <entry> <entry> <entry> Guide d impl mentation de l ent te des documents CDA Sp cifications Fran aises - - Guide d impl mentation de l ent te des documents CDA r2 Version (DSTU) Copyright 2009_ HL7-france - 8 -Echanges Les changes de documents CDA doivent suivre les recommandations suivantes.

9 Tous les objets qui participent l int gralit /int grit d un document CDA (contenus joints indissociables) doivent tre inclus dans un m me paquet d change (par exemple dans une archive ZIP ou/et une enveloppe ) Si des contenus doivent tre pr sent s lors de la consultation d un document CDA, et que des hyperliens peuvent ne pas tre utilisables (firewalls, ), alors ces contenus doivent tre inclus dans le m me paquet d change. Tous les fichiers associ s un document CDA qui assurent au destinataire, le rendu/la pr sentation du document voulus par l metteur - tel qu une ou plusieurs feuilles de styles, doivent tre inclus dans le paquet d change. Il n y a pas besoin de modifier les r f rences dans le document CDA (par exemple les r f rences aux contenus stock s dans des fichiers externes) lors de la mise en paquet ou lors de l extraction du paquet d change.

10 Guide d impl mentation de l ent te des documents CDA Sp cifications Fran aises - - Guide d impl mentation de l ent te des documents CDA r2 Version (DSTU) Copyright 2009_ HL7-france - 9 -1. REGLES COMMUNES ENCODAGE XML Les documents CDA doivent utiliser le format de codage de caract res UTF-8. Le prologue XML est donc : sans d claration explicite de format (les fichiers XML sont par d faut en UTF-8) : <?xml version=" "?> avec d claration explicite du format : <?xml version=" " encoding="UTF-8"?> CONSTRUCTION DES IDENTIFIANTS Les personnes et les structures sont identifi es de fa on univoque par des identifiants, ces derniers sont souvent des identifiants de type II (Instance Identifier). Structure d un type II root uid extension st assigningAuthorityName st displayable bl root En France, la racine (root) des identifiants de type II s appuiera exclusivement sur l utilisation des identifiants de type OID.