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Spirometria pratica per il Medico di Medicina Generale

Spirometria pratica per il Medico di Medicina GeneraleDott. Lombardo Francesco Paolo con la collaborazione di tutti i colleghi aderenti all area respiratoria SIMGQ uali obiettivi ?qFornire ai colleghi MMG gli elementi basilari per interpretare correttamente una Spirometria , ai fini dell appropriatezza diagnostica e terapeutica delle patologie ostruttive respiratorie (Asma, BPCO), e sospettare la presenza di una patologia respiratoria restrittiva, da confermare con esami di secondo livello e consulenza ai colleghi MMG di avere le conoscenze minime per effettuare una Spirometria di primo livello in Office, utile ad un orientamento diagnostico per le patologie respiratorie, ma ai fini soprattutto della diagnosi precoce nei nostri studi della BPCO. Mancanza di formazione specifica ? Tempo limitato ? Abitudine alla delega ? Altro ..Perch Il MMG non interpreta l esame spirometrico ?

Hankinson2015 punteggio per il controllo di qualità della spirometria •Grado A = Tre o più manovre accettabili e ripetibilità inferiore a 150 ml (punti 5) •Grado B = Due manovre accettabili e ripetibilità inferiore a 150 ml (punti 4) •Grado C = Due o più manovre accettabili e ripetibilità inferiore a 200 ml (punti 3) •Grado D = Due o più manovre accettabili e ripetibilità ...

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1 Spirometria pratica per il Medico di Medicina GeneraleDott. Lombardo Francesco Paolo con la collaborazione di tutti i colleghi aderenti all area respiratoria SIMGQ uali obiettivi ?qFornire ai colleghi MMG gli elementi basilari per interpretare correttamente una Spirometria , ai fini dell appropriatezza diagnostica e terapeutica delle patologie ostruttive respiratorie (Asma, BPCO), e sospettare la presenza di una patologia respiratoria restrittiva, da confermare con esami di secondo livello e consulenza ai colleghi MMG di avere le conoscenze minime per effettuare una Spirometria di primo livello in Office, utile ad un orientamento diagnostico per le patologie respiratorie, ma ai fini soprattutto della diagnosi precoce nei nostri studi della BPCO. Mancanza di formazione specifica ? Tempo limitato ? Abitudine alla delega ? Altro ..Perch Il MMG non interpreta l esame spirometrico ?

2 SpirometriaLa Spirometria misura la quantit di aria (volume) e la velocit con cui viene mobilizzata (flusso) durante le manovre respiratorieLa Spirometria rappresenta il pi semplice e comune test di funzionalit respiratoria Volumi polmonari: quantit di aria = Litri Capacit polmonari: somma di volumi = Litri Flussi : velocit dell aria mobilizzata Litri / secondo(volume di aria mobilizzata nell unit di tempo) Spirometria : cosa misuraSpirometria Spirometria semplice Spirometria globale Misura anchei volumi e le capacit polmonari che rimangono all interno del polmone dopo una espirazione forzataDa ripetere con test di broncodilatazione per la diagnosi di BPCOS pirometria: cosa misuraSpirometria lenta misura SOLO : i Volumi Polmonari Statici e le Capacit PolmonariSpirometria ForzataoCurva Flusso-Volume) misura i Volumi Polmonari Dinamici ei Flussi EspiratoriManovra di capacit vitale forzataLa manovra di espirazione forzata sicuramente l esame spirometrico pi indicativo perch permette di misurare:qil volume d aria che un individuo inspira o espira in funzione del tempoqil flusso o la velocit con i quali il volume cambia in funzione del tempofornendo informazioni fondamentali sulla salute dell apparato respiratorioCurva Flusso Volume Volumi polmonari dinamici FVC-capacit vitale forzata: volume d aria espirata forzatamente dopo un inspirazione massimale FEV1-volume massimo espiratorio forzato in 1 secondo:volume d aria espirato durante il primo secondo di un espirazione forzata FEV1/FVC-indice di Tiffeneau.

3 Rapporto tra FEV1 e FVCLa Spirometria flusso-volume consente di distinguere tra:NormaleRestrittivoOstruttivoPatologi e ostruttive che comportano una riduzione del calibro delle vie aeree (Asma, BPCO,..)Patologie restrittive caratterizzate da una riduzione del volume polmonare (interstiziopatie, malattieneuromuscolari)Patologie ostruttiveE ridotto il calibro delle vie aeree con conseguente ostacolo al flusso respiratorio per cause quali: ipersecrezione di muco, flogosi, broncospasmo come nell asma o nella BPCO distruzione del parenchima polmonare con collasso espiratorio delle vie aeree come nell enfisema Patologie restrittiveSono i deficit in cui si verifica una riduzione dei volumi polmonari per : ridotta distensibilit della parete toracica, perdita di parenchima polmonare, fibrosi polmonare, atelettasia o compressione polmonare, debolezza dei muscoli Il deficit ventilatorio pu solo essere sospettato con una Spirometria semplice, ma va sempre confermato con una Spirometria globale, quindi necessita di una diagnostica di secondo livelloCause comuni di deficit ventilatorio ostruttivoVie Aeree Superiori Tumori, edema del faringe e laringe.

4 Corpi estranei Tumori e stenosi tracheali, tracheomalaciaVie Aeree Centrali e Periferiche Asma Bronchiale BPCO Bronchiectasie Bronchiti BronchiolitiCause di deficit ventilatorio restrittivoAlterazioni della motilit della gabbia toracica M. neuromuscolari Cifoscoliosi Spondilite Traumi Paralisi diaframmaticaMalattie del parenchima polmonare Fibrosi Polmoniti interstiziali Pneumoconiosi Granulomatosi Edema Sarcoidosi Neoplasie polmonari Esiti fibrotici di TB Esiti di lobectomia, pneumonectomiaPatologie pleuriche Pneumotorace Fibrotorace Mesotelioma Versamento pleuricoAltre cause extratoraciche Obesit Peritonite Ascite GravidanzaChe tipo di Spirometria pu richiedere il MMG ?1) Spirometria semplice (Curva flusso volume)2) Spirometria Globale3) Spirometria con test di broncodilatazione4) Spirometria con test di provocazione (a)specifica (Metacolinao altro)Che tipo di Spirometria pu richiedere il MMG ?

5 L i m p o r ta n za d i re g i st ra re i l d atoSPIROMETRIA: Indicazioni e obiettiviqScopi DiagnosticiqValutazione del Deficit FunzionaleqMonitoraggioqScreeningqScopi Epidemiologici e di Ricerca Indicazioni e obiettiviScopi diagnosticiqDiagnosi delle malattie delle vie aeree e del parenchima polmonare (asma, BPCO, interstiziopatie)qDiagnosi di malattie professionali (in soggetti con esposizione occupazionale)Indicazioni e obiettiviValutazione dell entit del deficit funzionaleqClassificazione della severit della malattiaqPrognosiqImpostazione programma riabilitativoqValutazione del rischio preoperatorioqScopi Medico -legaliIndicazioni e obiettiviqValutazione della risposta alla terapia farmacologica e riabilitazioneqValutazione del decorso e progressione della malattiaqValutazione della prognosiMonitoraggioScreeningqFumatoriqS oggetti esposti ad inquinanti per motivi professionaliqAttivit sportivaIndicazioni e obiettiviIndicazioni e obiettiviScopi epidemiologici e di ricercaqPopolazioni in aree inquinateqPrevalenza di alterazioni funzionali nella popolazione Generale Spirometria :Requisiti standardIl processo di standardizzazione essenziale per.

6 Ottenere valori attendibili di funzione respiratoria Derivare equazioni di predizione dei valori normali Facilitare la strategia interpretativaValorinormaliIvalorinormal isonostatiottenutidasoggettichenonpresen tavanomalattiepolmonari,nonfumatoriLeequ azionidipredizioneperilcalcolodeivalorin ormalitengonocontodeiseguentiparametri: et altezza sesso pesoEsecuzione dell esameL anamnesi deve anche comprendere informazioni sull abitudine tabagica e sui trattamenti in corsoValidazione spirometriaqValidazione della strumentazioneqControllo di qualit qManovre del soggetto/pazienteqProcedure di misuraqAccettabilit qRiproducibilit qValori di riferimento/interpretazioneqValutazione clinicaqValutazione della qualit /feed back col tecnicoCriteri per le prestazioni della strumentazione :Eur. Respir. J. 2005; 26 (2) : 319-38 Interpretazione dell esameqI risultati di FEV1e FVC sono espressi in valori assoluti o percentuali del valore normale predettoIvalorinormalicomunementeusatiin ItaliasonoquellipubblicatidallaSociet EuropeadiPneumologia(ERS1993),maesistono altricriteridiriferimento(ATS/ERS,CECA,P olgar,Zapletal,chehannodiversiriferiment iperet , )E necessariocheilpaziente:qNonabbiautilizz atounbroncodilatatoredaalmeno24oreqNonab biaavutoun infezioneviraledamenodi2settimaneqNonabb iainattounamalattiaacutaqNonabbiaassunto unpastoabbondanteda1oraPreparazionedel LA Spirometria E UN ESAME DIPENDENDENTE DALLOSFORZO E DALLA COLLABORAZIONE DEL PAZIENTEI mportante standardizzare.

7 E ottenere la collaborazione del paziente, spiegando bene come fare l esameCosa rende accettabile una buona Spirometria Inspirazione massimale Inizio esplosivo dell espirazione Svuotamento completo dei polmoniOccorre :qSpiegare chiaramente la procedura al pazienteqAssicurarsi che il paziente siaseduto col busto eretto con i piedi sul pavimento e le gambe non incrociateqApplicare un clip nasale per evitare la perdita di ariaqEsortare il paziente a respirare con le labbra ben chiuse attorno al boccaglioqEffettuare almeno 3 test riproducibili. Preparazionedel pazienteE importante una corretta postura ..Esecuzionedellamanovradi espirazioneforzataPazienteseduto, con stringinasocherespiratranquillamentecoll egatoa un boccagliosterileSi faeseguireun inspirazioneprofondaseguitadaunabreveapn eaSeguitadaun espirazioneforzatacon partenzarapidae duratadialmeno6 secondiTalvoltacon glispirometriportatilisieseguesolo la manovraespiratoriaper cui ilpazientesicollegasolo allafine dell inspirazioneE necessarioripetereiltest finoad ottenere3 prove accettabilie riproducibiliProgetto LIBRA pi comuni problemi correlati al paziente, quando si esegue un esame spirometrico, sono rappresentati da.

8 QSforzo submassimaleqPerdita di aria tra le labbra e il boccaglio qInspirazione o espirazione incompleta qEsitazione all inizio dell espirazione qTosse (particolarmente importante se entro il primo secondo dell espirazione) qChiusura della glottideqOstruzione del boccaglio con la lingua qVocalizzazione durante la manovra forzata qPostura non corretta Problemi correlati al pazienteSpirometria : possibili effetti collateraliqTosseqNausea Conati di vomitoqComparsa di rossore in voltoqSensazione di testa leggera, capogiriqMal di testaqIncontinenza urinaria transitoriaqSvenimento ( da ridotto ritorno venoso o stimolazione vagale)Controindicazioni alla spirometriaqNausea e vomito in corsoqEmottisi recente qPneumotoraceqEmbolia polmonareqAneurisma toracico, ipertensione arteriosa non controllataqInterventi chirurgici recenti torace/addomeqIntervento di chirurgia oculare nelle 2 settimane precedentiqInfarto miocardio (entro tre mesi) recente o angina instabile, o ictus cerebrale, ostruzione carotidea severaqMancanza di collaborazione da parte del pazienteValidit dell esame spirometricoRaccomandazioni ATS/ERS 2005 :a) Almeno 3 curve esenti da difetti tecnici di esecuzione (definite curve accettabili ).

9 B) Valori di FVC e FEV1 coerenti tra le curve(definiti risultati ripetibili ).Riproducibilit del risultatoGli spirogrammisono riproducibili se:qLe due FVC pi grandi, ottenute da almeno tre prove accettabili, non differiscono di pi di 150 mlqVolume estrapolato <150 ml e/o < 5% della CVFV olume estrapolatoVolume estrapolato < 150 ml e/o < 5% della CVFH ankinson2015punteggio per il controllo di qualit della Spirometria Grado A = Tre o pi manovre accettabili e ripetibilit inferiore a 150 ml (punti 5) Grado B = Due manovre accettabili e ripetibilit inferiore a 150 ml (punti 4) Grado C = Due o pi manovre accettabili e ripetibilit inferiore a 200 ml (punti 3) Grado D = Due o pi manovre accettabili e ripetibilit inferiore a 250 ml (punti 2) Grado E = Una manovra accettabile (punti 1) Grado F = Nessuna manovra accettabile (punti 0)Approccio alla lettura della Spirometria per il MMGqOsservarela forma dellacurvaflusso/ fornisceindicazionisullapresenzadi ostruzioneo restrizioneo di artefatti, ma pu gi suggerireiltipodi patologiaqGuardareilvaloreVEMS/CVF Ci indicala presenzadi ostruzioneqGuardareilparametroVEMS ( ancheindicatocome FEV1) Serve per quantificarel eventualeostruzioneApproccioallaletturad el refertospirometricoper ilMMGR appresentazione graficaCURVA FLUSSO-VOLUME la cui morfologia consente il riconoscimento degli artefatti e i pattern caratteristici di malattia ostruttiva o restrittiva N.

10 Indispensabile osservare sul display dello spirometro le curve volume-tempo e flusso-volume DURANTE l esecuzione della manovra espiratoria Spirometria semplice pu essere rappresentata graficamente come:CURVA VOLUME-TEMPO :consente di visualizzare l inizio e la fine dell espirazione, il FEV1e la FVCT empo (sec)volume06flussovolumeFase inspiratoriaFase espiratoriailrapportoFEV1/FVC % indicala percentualedellacapacit vitaleforzatachevieneespirataal primo secondoFEV1/FVC % 1 secFEV1 FVCVOLUMETEMPO (sec)Se il suo valore < 70 indica DIAGNOSI (5/20)Il rapporto fisso VEMS/CFV o FEV1/FVC < 0,70frequentemente utilizzato come limite inferiore dinormalit genera una sottostima della condizionepatologica (falsi negativi) nei soggetti di et < 50 anni eun eccesso di diagnosi (falsi positivi) nei soggetti diet > 50 inferiore di normalit (LLN) Sarebbe preferibile utilizzare, come limite inferiore di normalit (LLN)


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