State of Florida DO NOT RESUSCITATE ORDER

1 State of Florida DO NOT RESUSCITATE ORDER . (please use ink). Patient's Full Legal Name: Date: (Print or Type Name). PATIENT'S STATEMENT. Based upon informed consent, I, the undersigned, hereby direct that CPR be withheld or withdrawn. (If not signed by patient, check applicable box): Surrogate Proxy (both as defined in Chapter 765, ). Court appointed guardian Durable power of attorney (pursuant to Chapter 709, ). (Applicable Signature) (Print or Type Name). PHYSICIAN'S STATEMENT. I, the undersigned, a physician licensed pursuant to Chapter 458 or 459, , am the physician of the patient named above. I hereby direct the withholding or withdrawing of cardiopulmonary resuscitation (artificial ventilation, cardiac compression, endotracheal intubation and defibrillation) from the patient in the event of the patient's cardiac or respiratory arrest.

2 (___)___-____. (Signature of Physician) (Date) Telephone Number (Emergency). (Print or Type Name) (Physician's Medical License Number). DH Form 1896, Revised December 2004. PHYSICIAN'S STATEMENT State of Florida DO NOT RESUSCITATE ORDER . I, the undersigned, a physician licensed pursuant to Chapter 458 or 459, F .S., am the physician of the patient named above. I hereby direct the withholding or withdrawing of Patient's Full Legal Name (Print or Type) (Date). cardiopulmonary resuscitation (artificial ventilation, cardiac compression, endotracheal intubation and defibrillation) from the patient in the event of the patient's cardiac or respiratory PATIENT'S STATEMENT.

3 Arrest. Based upon informed consent, I, the undersigned, hereby direct that CPR be withheld or withdrawn. (If not signed by patient, check applicable box): (___)___-____. Surrogate (Signature of Physician) (Date) Telephone Number (Emergency). Proxy (both as defined in Chapter 765, ). Court appointed guardian Durable power of attorney (pursuant to Chapter 709, ). (Print or Type Name) (Physician's Medical License Number). (Applicable Signature) (Print or Type Name). DH Form 1896,Revised December 2004. Estado de Florida ORDEN DE NO RESUCITAR (por favor, use tinta). Este lado del formulario est destinado nicamente a la traducci n. Los proveedores de Servicios M dicos de Emergencia y el personal m dico s lo deben acatar la versi n en ingl s del presente formulario.

4 Divisi n de Operaciones M dicas de Emergencia, Oficina de Traumatolog a . Nombre legal completo del paciente: Fecha: (Escriba el nombre con letra de imprenta o dig telo). DECLARACI N DEL PACIENTE. Sobre la base del consentimiento informado, yo, quien suscribe, por medio de la presente ordeno que no se me proporcione RCP. (Si este documento no est firmado por el paciente, marque la casilla pertinente): Responsable del sujeto Apoderado (ambos, seg n se definen en el Cap tulo 765 de los Estatutos de Florida ). Tutor designado por el tribunal Poder de duraci n indeterminada para fines de atenci n m dica (de acuerdo con el Cap tulo 709 de los Estatutos de Florida ).

5 (Firma correspondiente) (Escriba el nombre con letra de imprenta o dig telo). DECLARACI N DEL M DICO. Yo, quien suscribe, un m dico licenciado de acuerdo con el Cap tulo 458 459 de los Estatutos de Florida , soy el m dico del paciente anteriormente mencionado. Por medio de la presente, ordeno que no se proporcione resucitaci n cardiopulmonar (ventilaci n artificial, compresi n tor cica, intubaci n endotraqueal y desfibrilaci n) al paciente en caso de que ste sufra un paro card aco o respiratorio. (___)___-____. (Firma del m dico) (Fecha) N mero telef nico (Emergencia). (Escriba el nombre con letra de imprenta o dig telo) (N mero de licencia m dica).

6 FORMULARIO 1896 DEL DEP. DE SALUD, revisado en diciembre de 2004. DECLARACI N DEL M DICO Estado de Florida ORDEN DE NO RESUCITAR. Yo, quien suscribe, un m dico licenciado de acuerdo con el Cap tulo 458 459 de los Estatutos de Florida , soy el m dico del paciente anteriormente mencionado. Por medio de la presente, ordeno que Nombre legal completo del paciente (Fecha). (Escriba con letra de imprenta o dig telo). no se proporcione resucitaci n cardiopulmonar (ventilaci n artificial, DECLARACI N DEL PACIENTE. compresi n tor cica, intubaci n endotraqueal y desfibrilaci n) al Sobre la base del consentimiento informado, yo, quien suscribe, por medio paciente en caso de que ste sufra un paro card aco o respiratorio.

7 De la presente ordeno que no se me proporcione RCP. (Si este documento no est firmado por el paciente, marque la casilla pertinente): (___)___-____. Responsable del sujeto (Firma del m dico) (Fecha) N mero telef nico (Emergencia) Apoderado (ambos, seg n se definen en el Cap tulo 765 de los Estatutos de Florida ). Tutor designado por el tribunal Poder de duraci n indeterminada para fines de atenci n m dica (de (Escriba el nombre con letra de imprenta o dig telo) (N mero de acuerdo con el Cap tulo 709 de los Estatutos de Florida ). licencia m dica). FORMULARIO 1896 DEL DEP. DE SALUD, revisado en diciembre de 2004 (Firma correspondiente) (Escriba el nombre con letra de imprenta o dig telo).

8 Eta Laflorid L D PA RESISITE (tanpri itilize lank). Kote f m sa a se pou tradiksyon s lman. Founis S vis Medikal Dijans ak fonksyon medikal dwe onore v zyon Angl f m sa a. Divizyon Pou Operasyon Medikal Dijans, Biwo Twoma Non Legal Konpl pasyan an: Dat: (Ekri an Majiskil oswa Tape Non an). DEKLARASYON PASYAN AN. Baze sou konsantman enf me an, mwen, ki siyen la, ak prezant sa a deklare pou yo pa f CPR sou mwen ditou. (Si pasyan an pat siyen limenm, tcheke kazye ki apwopriye an): Reprezantan Swen Sante Pwokir (tou de jan li dekri nan Chapit 765, ). Gadyen Tribinal la Chwazi Responsablite Pwokirasyon Dirab (dapr Chapit 709, ). (Siyati ki Aplikab) (Ekri an Majiskil oswa Tape Non an).

9 DEKLARASYON DOKT AN. Mwen, ki siyen la a, yon dokt s tifye dapr Chapit 458 oswa 459, , mwen dokt pasyan an ki nonmen anwo la. Mwen dirije pou yo kenbe ak elimine resisitasyon kadyopilmon (vantilasyon atifisy l, konpresyon kadyak, endotrakyal entibasyon akdefibrilasyon) pou pasyan an Sizoka pasyan an ta gen yon epiz d ar dk oswa respiratwa. (___)___-____. (Siyati Dokt an) (Dat) Nimewo Telef n (Ijans). (Ekri an Non an Majiskil) (Nimewo Lisans Medikal Dokt an). F m 1896 DH, Revize Desanm 2004. DEKLARASYON DOKT AN. Eta Laflorid L D PA RESISITE. Mwen, ki siyen la a, yon dokt s tifye dapr Chapit 458 oswa 459, , mwen dokt pasyan an ki nonmen anwo la.

10 Mwen dirije pou yo kenbe ak elimine resisitasyon kadyopilmon (vantilasyon atifisy l, Non Legal Konpl pasyan an (Ekri an Majiskil oswa Tape) (Dat). konpresyon kadyak, endotrakyal entibasyon akdefibrilasyon). pou pasyan an sizoka pasyan an ta gen yon epiz d ar dk oswa DEKLARASYON PASYAN AN. respiratwa. Baze sou enf masyon konsanti, mwen, ki siyen la, ak prezant sa a dirije pou yo pa f CPR oswa elimine. (Si pasyan an pat siyen limenm, tcheke kazye (___)___-____ ki apwopriye an): Reprezantan Swen Sante (Siyati Dokt an) (Dat) Nimewo Telef n (Ijans) Pwokir (tou de fason ki dekri nan Chapit 765, ). Gadyen Tribinal la Chwazi Responsablite Pwokirasyon Dirab (dapr Chapit 709, ).