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STUDIO OSSERVAZIONALE Dolore toracico in …

Dolore toracico in Pronto Soccorso: utilit di un modello di gestione modificato rispetto alle indicazioni anmco -SIMEUN icola Avigni1, Maurizio Ippoliti2, Maria Muccinelli2, Moh d Kubbajeh1, Carlo Zanotti2, Massimo Tonioli2, Giovanni Franco di Cardiologia, 2 Modulo Operativo di Pronto Soccorso, Ospedale del Delta, Lagosanto (FE)Background. The evaluation of chest pain patients in the emergency department remains a costly and diffi-cult challenge, even though a large proportion of them do not suffer from an acute coronary syndrome. Weadopted a clinical decision model, modified from the anmco - simeu recommendations, and tested its clin-ical usefulness by assessing: a) the rate of unnecessary hospital admissions, b) the rate of inappropriate dis-charges based on coronary events (unstable angina, myocardial infarction, death) at 6 Our population included 511 consecutive patients with chest pain for a period of 6 months.

Dolore toracico in Pronto Soccorso: utilità di un modello di gestione modificato rispetto alle indicazioni ANMCO-SIMEU Nicola Avigni 1, Maurizio Ippoliti 2, Maria Muccinelli2, Moh’d Kubbajeh , Carlo Zanotti , Massimo Tonioli2, Giovanni Franco Percoco1 1U.O. di Cardiologia, 2Modulo Operativo di Pronto Soccorso, Ospedale del Delta, Lagosanto …

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1 Dolore toracico in Pronto Soccorso: utilit di un modello di gestione modificato rispetto alle indicazioni anmco -SIMEUN icola Avigni1, Maurizio Ippoliti2, Maria Muccinelli2, Moh d Kubbajeh1, Carlo Zanotti2, Massimo Tonioli2, Giovanni Franco di Cardiologia, 2 Modulo Operativo di Pronto Soccorso, Ospedale del Delta, Lagosanto (FE)Background. The evaluation of chest pain patients in the emergency department remains a costly and diffi-cult challenge, even though a large proportion of them do not suffer from an acute coronary syndrome. Weadopted a clinical decision model, modified from the anmco - simeu recommendations, and tested its clin-ical usefulness by assessing: a) the rate of unnecessary hospital admissions, b) the rate of inappropriate dis-charges based on coronary events (unstable angina, myocardial infarction, death) at 6 Our population included 511 consecutive patients with chest pain for a period of 6 months.

2 Onthe basis of the chest pain score and individual risk factors, 383 patients with normal ECG and negative tro-ponin were classified into four categories according to the probability of acute coronary syndrome, resultingin different lengths of hospital stay and planning of further diagnostic tests. Stress testing was mandatorywithin 72h if 2 risk factors and typical angina were discharges and unnecessary admissions were 1% and , respectively. The clinicaldecision model based on the four categories of probability was correctly applied in 83% of cases. One hun-dred patients were diagnosed with acute coronary syndrome. After discharge, 6 patients underwent stresstesting with subsequent revascularization (mean 34 days later) without experiencing new cardiac events. Onepatient was readmitted with unstable angina before completing non-invasive diagnostic tests.

3 None of 297patients with atypical chest pain, discharged without additional testing, had adverse cardiac clinical decision model resulted in a low rate of inappropriate discharges with a low risk ofadverse events and a standard rate of unnecessary admissions. Although clinical judgment remains of para-mount importance, a clinical decision model and the risk stratification of patients with chest pain lead to animprovement of quality of care. Key words. Acute coronary syndrome; Chest pain; Clinical decision support systems; Emergency Ital Cardiol 2011;12(5):365-373 INTRODUZIONES ebbene il Dolore toracico non traumatico rappresenti una dellecause pi frequenti di accesso (4-5%)1in Pronto Soccorso (PS),l ampia maggioranza dei soggetti (80% circa)2,3 con tale sintomonon ha una sindrome coronarica acuta (SCA).

4 Quest ultima, tut-tavia, non viene riconosciuta nel 2-5% dei casi4-6, con un signi-ficativo aumento del rischio di mortalit 4. Tutto ci impone unnotevole utilizzo di risorse per una popolazione a basso rischiocomplessivo. Seguendo in parte le indicazioni del documento diconsenso anmco -SIMEU7recentemente pubblicato, abbiamoapplicato un protocollo specifico adattandolo alla nostra realt ospedaliera. Il nostro scopo stato quello di verificarne l utilit valutando: a) la percentuale dei ricoveri inappropriati, b) la per-centuale delle dimissioni incongrue in base agli eventi coronari-ci a 6 mesi (angina, infarto miocardico, morte).MATERIALI E METODIP azientiIl nostro bacino d utenza rappresentato dal distretto sud-est del-la provincia di Ferrara e consta di circa 100 000 abitanti. In un pe-riodo di 6 mesi (maggio-ottobre 2009) sono stati inclusi conse-cutivamente tutti i pazienti che si sono presentati in PS con undolore o un fastidio toracico non traumatico, insorto nelle ultime24h, come sintomo unico o prevalente.

5 Stato eseguito follow-up mediante colloquio telefonico, dopo un periodo di almeno 6mesi, dei pazienti dimessi con diagnosi di toracoalgia aspecifica edei pazienti dimessi con percorso assistenziale facilitato (PAF, con-sistente nella maggior parte dei casi nell ECG da sforzo).Triagee metodi di valutazioneIn base al chest pain score7,8 (CPS) (Figura 1), ai parametri vita-li e all interpretazione dell ECG stato assegnato il codice co- 2011 Il Pensiero Scientifico EditoreRicevuto ; nuova stesura ; accettato autori dichiarano nessun conflitto di la corrispondenza:Dr. Nicola di Cardiologia, Ospedale del Delta, Via Valle Oppio 2, 44023 Lagosanto (FE)e-mail: OSSERVAZIONALEG ITAL CARDIOL | VOL 12 | MAGGIO 2011365 stato inquadrato in una delle 4 categorie di probabilit di ma-lattia coronarica (Figura 3).

6 La valutazione stata completatacon l esecuzione di esami ematochimici con troponina I e,quando necessario, di Rx torace. Il metodo di valutazione del-la troponina I presso il nostro centro quello della Abbott Ar-chitect Stat Troponin-I Immunoassay: sensibilit analitica < g/l, 99 percentile g/l, coefficiente di variazione 10% , rapporto coefficiente di variazione 10%/99 Si raccomandato di considerare il tempo 0 quello di ac-cesso al PS per il timingdei prelievi seriati della troponina. In ba-se alle ultime evidenze della Medicina di Laboratorio si resa fa-coltativa la misurazione della mioglobina (classe IIb)11. In as-senza di segni di ischemia al tempo 0 ed in assenza di ripresadei sintomi, l ECG stato ripetuto ad intervalli di 6h non di-sponendo di sistemi di monitoraggio continuo.

7 I pazienti consegni di ischemia all ECG, con elevazione della troponina I ocon sospetto di angina instabile sono stati ricoverati in unit diterapia intensiva cardiologica (UTIC) senza applicazione dell al-goritmo. I pazienti con sospetto infarto miocardico con sopra-slivellamento del tratto ST (STEMI) sono stati inviati al centroHub. I pazienti con Dolore toracico riconducibile a cause extra-cardiache o con angina secondaria sono stati ricoverati gene-ralmente in Medicina decisionale Seguendo parzialmente le indicazioni basate sull evidenza7,10,12, stato codificato un algoritmo (Figura 3) che individua 4 cate-gorie di probabilit di coronaropatia (molto bassa, bassa, inter-media, alta) in relazione ai fattori di rischio e alle caratteristichedel Dolore toracico . L algoritmo decisionale stato applicato aipazienti con ECG e troponina negativi.

8 Escludendo i pazienti ri-coverati in Cardiologia, in Medicina, quelli giunti al centro Hubed i pazienti deceduti, l algoritmo stato applicato a 383 pa-zienti. Le 4 categorie di probabilit sono di seguito descritte: la categoria di probabilit molto bassa caratterizzata daun CPS <4 ovvero da un Dolore toracico atipico e dall as-senza dei seguenti 6 fattori: et >70 anni, maschi tra 55 e70 anni13, diabete mellito, arteriopatia periferica, uso di co-caina, ECG non interpretabile. I pazienti appartenenti aquesta categoria sono stati dimessi con un singolo riscon-tro negativo di ECG e troponina I; la categoria di probabilit bassa caratterizzata da un CPS<4 ovvero da un Dolore toracico atipico, e dalla presenza,diversamente dalla categoria di probabilit molto bassa, dialmeno uno dei 6 fattori sopraelencati.

9 I pazienti apparte-nenti a questa categoria sono stati dimessi dopo due ri-scontri negativi di ECG e troponina I (al tempo 0 e dopo6h). Si suggerito di sottoporre a PAF i pazienti con et >70anni o con diabete mellito; la categoria di probabilit intermedia caratterizzata dal-la sola presenza di CPS 4 ovvero di un Dolore toracico ti-pico. Diversamente dalle due precedenti categorie, non implicata la presenza o l assenza di altri fattori, eccetto lecaratteristiche del sintomo. I pazienti appartenenti a que-sta categoria sono stati dimessi dopo tre riscontri negati-vi di ECG e troponina I (al tempo 0, dopo 6h e 12h). Inquesta categoria, similarmente al contributo di altri auto-ri14, si posta indicazione ad eseguire lo stress test primadella dimissione o entro 72h in base ad un determinatonumero di fattori di rischio.

10 Nel nostro caso dovevano es-sere presenti almeno 2 tra i seguenti 4 fattori di rischio:lore (Figura 2), modificando l algoritmo del Gruppo Formazio-ne Triage9. Considerando la definizione classica di angina10si ritenuto opportuno modificare il CPS, aggiungendo il brac-cio , senza specificare se destro o sinistro, come localizzazioneisolata del Dolore toracico . Codice rosso. Paziente con Dolore tipico in atto (CPS 4)e/o alterazione di una o pi funzioni vitali (presenza di pal-lore, sudorazione, dispnea, alterazioni del sensorio; pres-sione arteriosa sistolica <90 mmHg; frequenza cardiaca <40o >150 b/min; frequenza respiratoria <10 o >34/min; satu-razione arteriosa dell ossigeno <90%): accesso immediatocon esecuzione di ECG. Codice giallo. Dolore atipico in atto (CPS <4) o Dolore tipi-co (CPS 4) non presente ma riferito entro le 6h preceden-ti: l ECG deve essere eseguito entro 10 min.


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