SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS …

1 IMPRESIONFECHASUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALESSISALRILCATALOGO DE PRESTACIONES DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD (PDSS)3/1/2011 HORA 4:18:15 PMPlan No. : 00000006 - PDSS - CONTRIBUTIVOC obertura CoberturaDescripci n de la CoberturaC digo CUPSN ivel de Atenci n123 CODIGO SIMONG rupo : 1 - Prevenci n y Promoci nSubGrupo: - Asistencia PrenatalMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago : NoVacunas 2543 TOXOIDE TETANICO0 Material Sanitario 1 MATERIAL GASTABLE0 Laboratorio 562 UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA + Laboratorio 597 HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA] METODO AUTOM TICO + Laboratorio 582 GLUCOSA, TEST O SULLIVAN + Laboratorio 603 VIH 1 Y 2 ANTICUERPOS & *+ Ecograf as 753 ULTRASONOGRAF A OBSTETRICA TRANSABDOMINAL Consultas 2467 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA0 Consultas 2478 CONSULTA EN EMERGENCIA0 F rmacos 2561 MEDICAMENTOS0 Laboratorio 667 HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO Y FACTOR Rh + Laboratorio 439 Hepatitis B, ANTIGENO DE SUPERFICIE [Ag HBs] & * + Laboratorio 681 SEROLOG A [PRUEBA NO TREPOMENICA]

2 VDRL EN SUERO O LCR & * + Consultas 2680 CONSULTA DE URGENCIAS, MEDICINA ESPECIALIZADA0 SubGrupo: - Prevenci n Fiebre Reum ticaMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago : NoLaboratorio 438 ANTIESTREPTOLISINA O CUANTITATIVA POR Material Sanitario 1 MATERIAL GASTABLE0 Consultas 2466 CONSULTA MEDICINA GENERAL0 F rmacos 2561 MEDICAMENTOS0 Laboratorio 637 PROTE NA C REACTIVA, CUANTITATIVO DE ALTA PRECISI N + SubGrupo: - Tratamiento Integral Ni os y Ni asMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago : NoMaterial Sanitario 1 MATERIAL GASTABLE0 Laboratorio 562 UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA + Laboratorio 463 Chlamydia trachomatis, ANTICUERPOS Ig M + Laboratorio 597 HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA] METODO AUTOM TICO + Consultas 2466 CONSULTA MEDICINA GENERAL0 Page 1 of 238 Sistema de Informacion y Monitoreo Nacional (SIMON) Nuevas CoberturasCobertura CoberturaDescripci n de la CoberturaC digo CUPSN ivel de Atenci n123 CODIGO SIMONG rupo : 1 - Prevenci n y Promoci nSubGrupo: - Tratamiento Integral Ni os y Ni asMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago.

3 NoLaboratorio 603 VIH 1 Y 2 ANTICUERPOS & *+ Laboratorio 541 Dengue, ANTICUERPOS Ig G + Laboratorio 462 Chlamydia trachomatis, ANTICUERPOS Ig G + F rmacos 2561 MEDICAMENTOS0 Consultas 2478 CONSULTA EN EMERGENCIA0 Consultas 2467 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA0 Laboratorio 480 COPROL GICO + Laboratorio 681 SEROLOG A [PRUEBA NO TREPOMENICA] VDRL EN SUERO O LCR & * + Consultas 2472 CONSULTA PSIQUIATRICA0 Consultas 2473 CONSULTA PSICOLOGA CLINICA0 Laboratorio 531 CULTIVO DE LIQUIDOS CORPORALES: BILIS, , PERITONEAL, PLEURAL, ASC TICO, SINOVIAL, OTROS DIFERENTE A Laboratorio 542 Dengue, ANTICUERPOS Ig M + Consultas 2680 CONSULTA DE URGENCIAS, MEDICINA ESPECIALIZADA0 SubGrupo: - Infecciones de Transmisi n Sexual (ITS)Monto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago : NoLaboratorio 463 Chlamydia trachomatis, ANTICUERPOS Ig M + Material Sanitario 1 MATERIAL GASTABLE0 Laboratorio 462 Chlamydia trachomatis, ANTICUERPOS Ig G + Consultas 2467 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA0 F rmacos 2561 MEDICAMENTOS0 Laboratorio 531 CULTIVO DE LIQUIDOS CORPORALES: BILIS, , PERITONEAL, PLEURAL, ASC TICO, SINOVIAL, OTROS DIFERENTE A Laboratorio 681 SEROLOG A [PRUEBA NO TREPOMENICA] VDRL EN SUERO O LCR & * + SubGrupo: - Planificaci n FamiliarMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago : NoMaterial Sanitario 1 MATERIAL GASTABLE0 Actos Quir rgicos/anest sicos 2744 INSERCION DE ANTICONCEPTIVOS F rmacos 2561 MEDICAMENTOS0 Consultas 2467 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA0 SubGrupo: - MalariaMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago.

4 NoMaterial Sanitario 1 MATERIAL GASTABLE0 Laboratorio 619 DESHIDROGENASA LACTICA [LDH] Consultas 2467 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA0 F rmacos 2561 MEDICAMENTOS0 Laboratorio 563 EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA, ESTUDIO DE MORFOLOGIA + Laboratorio 586 HEMOPARASITOS, EXTENDIDO DE GOTA GRUESA *+ Page 2 of 238 Sistema de Informacion y Monitoreo Nacional (SIMON) Nuevas CoberturasCobertura CoberturaDescripci n de la CoberturaC digo CUPSN ivel de Atenci n123 CODIGO SIMONG rupo : 1 - Prevenci n y Promoci nSubGrupo: - Programa Ampliado de Inmunizaci n (PAI)Monto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago : NoMaterial Sanitario 1 MATERIAL GASTABLE0 Vacunas 1039 VACUNACION COMBINADA CONTRA DIFTERIA,TETANOS Y TOS FERINA (DPT) Vacunas 1043 PAPERAS Vacunas 1042 VACUNACION CONTRA POLIOMIELITIS (VOP O IVP) Vacunas 1045 VACUNACION CONTRA Vacunas 2610 VACUNACION COMBINADA CONTRA SARAMPION, PAROTIDITIS Y RUBEOLA (SRP) (TRIPLE VIRAL) + Consultas 2466 CONSULTA MEDICINA GENERAL0 Vacunas 2611 VACUNACION COMBINADA CONTRA Haemophilus influenza tipo b, DIFTERIA, TETANOS, TOS FERINA Y Hepatitis B (PENTAVALENTE) + Vacunas 1038 VACUNACION CONTRA TUBERCULOSIS (BCG) Vacunas 1047 VACUNACION CONTRA INFLUENZA + Vacunas 1040 VACUNA DIFTERIA, TETANO ( ) Vacunas 1046 ANTIHEMOPHILUS Vacunas 1041 VACUNACION CONTRA Hepatitis Vacunas 1044 VACUNACION CONTRA SubGrupo: - SALUD EscolarMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago.

5 NoMaterial Sanitario 1 MATERIAL GASTABLE0 F rmacos 2561 MEDICAMENTOS0 SubGrupo: - Tratamiento Hipertensi n ArterialMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago : NoMaterial Sanitario 1 MATERIAL GASTABLE0 Laboratorio 465 COLESTEROL Laboratorio 562 UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA + Laboratorio 597 HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA] METODO AUTOM TICO + Pruebas cardiol gicas 765 ELECTROCARDIOGRAMA DE ALTA RESOLUCION [ESTUDIO DE POTENCIALES TARDIOS] + Consultas 2466 CONSULTA MEDICINA GENERAL0 F rmacos 2561 MEDICAMENTOS0 Consultas 2467 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA0 SubGrupo: - Prevenci n C ncer Cervico-UterinoMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago : NoMaterial Sanitario 1 MATERIAL GASTABLE0 Ecograf as 751 ULTRASONOG RAF A OBSTETRICA TRANSVAGINAL + Consultas 2467 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA0 Anatom a patol gica 917 TOMA NO QUIRURGICA DE MUESTRA O TEJIDO VAGINAL PARA ESTUDIO CITOLOGICO (CCV) + Page 3 of 238 Sistema de Informacion y Monitoreo Nacional (SIMON) Nuevas CoberturasCobertura CoberturaDescripci n de la CoberturaC digo CUPSN ivel de Atenci n123 CODIGO SIMONG rupo : 1 - Prevenci n y Promoci nSubGrupo: - Prevenci n C ncer Cervico-UterinoMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago.

6 NoAnatom a patol gica 913 ESTUDIO DE COLORACI N BASICA EN CITOLOGIA VAGINAL TUMORAL Y/O FUNCIONAL+ Mamograf as 724 XEROMAMOGRAFIA O MAMOGRAFIA, Anatom a patol gica 2599 ESTUDIO DE COLORACI N HISTOQUIMICA EN CITOLOGIA VAGINAL TUMORAL Y/O FUNCIONAL Laboratorio 531 CULTIVO DE LIQUIDOS CORPORALES: BILIS, , PERITONEAL, PLEURAL, ASC TICO, SINOVIAL, OTROS DIFERENTE A SubGrupo: - Prevenci n y Tratamiento TuberculosisMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago : NoMaterial Sanitario 1 MATERIAL GASTABLE0 Laboratorio 562 UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA + Laboratorio 597 HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA] METODO AUTOM TICO + Radiolog a convencional 698 RADIOGRAFIA DE TORAX ( O Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL CON BARIO) + Consultas 2467 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA0 F rmacos 2561 MEDICAMENTOS0 Laboratorio 677 PRUEBA DE MANTOUX [TUBERCULINA] + SubGrupo: - Prevenci n y Tratamiento Diabetes Tipo I - Insulino DependienteMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago.

7 NoLaboratorio 465 COLESTEROL Material Sanitario 1 MATERIAL GASTABLE0 Laboratorio 582 GLUCOSA, TEST O SULLIVAN + F rmacos 2561 MEDICAMENTOS0 Consultas 2467 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA0 Laboratorio 596 HEMOGLOBINA GLICOSILADA POR ANTICUERPOS SubGrupo: - Prevenci n y Tratamiento Diabetes Tipo I I - No DependienteMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago : NoMaterial Sanitario 1 MATERIAL GASTABLE0 Laboratorio 465 COLESTEROL Laboratorio 582 GLUCOSA, TEST O SULLIVAN + Consultas 2467 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA0 F rmacos 2561 MEDICAMENTOS0 Laboratorio 596 HEMOGLOBINA GLICOSILADA POR ANTICUERPOS Grupo : 2 - Atenci n AmbulatoriaSubGrupo: - Consulta medicina generalMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Fija(100)Consultas 2466 CONSULTA MEDICINA GENERAL0 SubGrupo: - Consulta m dica nivel 2 Monto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Fija(100)Page 4 of 238 Sistema de Informacion y Monitoreo Nacional (SIMON) Nuevas CoberturasCobertura CoberturaDescripci n de la CoberturaC digo CUPSN ivel de Atenci n123 CODIGO SIMONG rupo : 2 - Atenci n AmbulatoriaSubGrupo: - Consulta m dica nivel 2 Monto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Fija(100)Consultas 2467 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA0 Consultas 2473 CONSULTA PSICOLOGA CLINICA0 Consultas 2472 CONSULTA PSIQUIATRICA0 SubGrupo: - Consulta m dica nivel 3 Monto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Fija(100)Consultas 2467 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA0 Grupo.

8 3 - Servicios Odontol gicosSubGrupo: - Aplicaci n de Cariost ticosMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Variable(20%)Material Sanitario 1 MATERIAL GASTABLE0 Consultas 2469 CONSULTA ODONTOLOGICA ESPECIALIZADA0 SubGrupo: - Consulta de UrgenciaMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Variable(20%)Material Sanitario 1 MATERIAL GASTABLE0 Consultas 2470 CONSULTA ODONTOLOGICA EMERGENCIA Y/O URGENCIAS0 SubGrupo: - Consulta Preventiva, Terapia FluoradaMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Variable(20%)Material Sanitario 1 MATERIAL GASTABLE0 Odontolog a 3414 APLICACI N DE SELLANTES DE Odontolog a 3413 APLICACI N DE SELLANTES DE Consultas 2468 CONSULTA ODONTOLOGICA GENERAL0 Odontolog a 409 TOPICACION DE FLUOR EN Odontolog a 410 TOPICACION DE FLUOR EN Odontolog a 3412 APLICACI N DE RESINA SubGrupo: - Consulta, diagn stico, fichado y plan de tratamientoMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Variable(20%)Material Sanitario 1 MATERIAL GASTABLE0 Consultas 2468 CONSULTA ODONTOLOGICA GENERAL0 SubGrupo: - Detec.

9 , control de placa Bacteriana y ense anza higiene bucalMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Variable(20%)Material Sanitario 1 MATERIAL GASTABLE0 Odontolog a 411 CONTROL DE PLACA DENTAL Consultas 2468 CONSULTA ODONTOLOGICA GENERAL0 SubGrupo: - Extracci n de cuerpo extra oMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Variable(20%)Material Sanitario 1 MATERIAL GASTABLE0 Odontolog a 5912 ESCISION DE LESION ODONTOGENICA SOD Odontolog a 5860 ESCISION DE LESION DE ENCIA SOD Page 5 of 238 Sistema de Informacion y Monitoreo Nacional (SIMON) Nuevas CoberturasCobertura CoberturaDescripci n de la CoberturaC digo CUPSN ivel de Atenci n123 CODIGO SIMONG rupo : 3 - Servicios Odontol gicosSubGrupo: - Extracci n de cuerpo extra oMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago : Cuota Moderadora Variable(20%)Actos Quir rgicos/anest sicos 109 REMOCION DE CUERPO EXTRA O EN TEJIDOS BLANDOS DE LA SubGrupo: - Extracci n dentariaMonto/Cobertura : IlimitadaCuota Moderadora/Copago.

10 Cuota Moderadora Variable(20%)Material Sanitario 1 MATERIAL GASTABLE0 Odontolog a 6433 EXODONCIA DE INCLUIDO EN POSICION ECTOPICA CON ABORDAJE EXTRAORAL + Odontolog a 6437 EXODONCIA QUIRURGICA MULTIRRADICULAR Odontolog a 6442 EXODONCIAS MULTIPLES CON ALVEOLOPLASTIA, POR CUADRANTE Odontolog a 6430 EXODONCIA DE DIENTES PERMANENTES SOD Odontolog a 6432 EXODONCIA DE DIENTES TEMPORALES SOD Odontolog a 6434 EXODONCIA DE INCLUIDO EN POSICION ECTOPICA CON ABORDAJE INTRAORAL + Actos Quir rgicos/anest sicos 104 EXODONCIA DE DIENTE TEMPORAL UNIRRADICULAR + Actos Quir rgicos/anest sicos 105 EXODONCIA DE DIENTE TEMPORAL MULTI