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Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales

Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales INFORME DE MATERNIDAD. DATOS DE LA AFILIADA. FECHA: _____/_____/_____. NOMBRES:_____ APELLIDOS:_____ C DULA: _____. NSS: _____ EDAD: _____ TEL FONO: _____ CELULAR: _____. NOMBRE ARS A LA QUE PERTENECE: _____. EMPLEADOR: _____ RNC No.: _____. DATOS DE LA PRESTADORA DE SERVICIOS DE Salud (PSS). NOMBRE PSS: _____ RNC No.: _____. TEL FONO: _____. NOMBRE M DICO TRATANTE: _____ EXEQU TUR No.: _____. TELEFONOS MEDICO TRATANTE:_____ CELULAR:_____. Marque en caso de que se presuma que en esta PSS tendr lugar el parto. De lo contrario indique la PSS probable: NOMBRE PSS PROBABLE: _____ RNC No.: _____. TEL FONO: _____. OBSERVACIONES M DICAS. CANTIDAD DE SEMANAS DE EMBARAZO AL MOMENTO DEL EXAMEN: _____. FECHA PROBABLE DEL PARTO: _____ INFORME CL NICO M DICO TRATANTE: _____. _____.

Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales Form. IM-001-2-2008 INFORME DE MATERNIDAD DATOS DE LA AFILIADA FECHA: …

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  Salud, Riesgos, Superintendencia de salud y riesgos, Superintendencia

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1 Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales INFORME DE MATERNIDAD. DATOS DE LA AFILIADA. FECHA: _____/_____/_____. NOMBRES:_____ APELLIDOS:_____ C DULA: _____. NSS: _____ EDAD: _____ TEL FONO: _____ CELULAR: _____. NOMBRE ARS A LA QUE PERTENECE: _____. EMPLEADOR: _____ RNC No.: _____. DATOS DE LA PRESTADORA DE SERVICIOS DE Salud (PSS). NOMBRE PSS: _____ RNC No.: _____. TEL FONO: _____. NOMBRE M DICO TRATANTE: _____ EXEQU TUR No.: _____. TELEFONOS MEDICO TRATANTE:_____ CELULAR:_____. Marque en caso de que se presuma que en esta PSS tendr lugar el parto. De lo contrario indique la PSS probable: NOMBRE PSS PROBABLE: _____ RNC No.: _____. TEL FONO: _____. OBSERVACIONES M DICAS. CANTIDAD DE SEMANAS DE EMBARAZO AL MOMENTO DEL EXAMEN: _____. FECHA PROBABLE DEL PARTO: _____ INFORME CL NICO M DICO TRATANTE: _____. _____.

2 _____. _____. DATOS PERSONA DESIGNADA POR TRABAJADORA PARA RECIBIR SUBSIDIOS, EN. CASO DE FALLECIMIENTO. NOMBRES: _____ APELLIDOS: _____. C DULA: _____ TEL FONO: _____. PARENTESCO :_____. IMPORTANTE: Este informe de maternidad constara de un original y tres copias; el original y una copia para la trabajadora y dos copias para el m dico o PSS tratante. La trabajadora entregar el original de este informe a su empleador y el m dico remitir una copia a la ARS a la cual esta afiliada la trabajadora. Este informe debe ser debidamente firmado y sellado por el m dico o PSS tratante y firmado por la trabajadora afiliada, seg n lo establece la Resoluci n , emitida por la SISALRIL en fecha 30 de julio del 2008. _____ _____. FIRMA Y CEDULA DE LA AFILIADA FIRMA Y SELLO DEL M DICO O PSS. Form. IM-001-2-2008.


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