Syndrome coronarien aigu (SCA) [I20.0] - …

1 166 Syndrome coronarien aigu (SCA)1-4[ ]G n: Le SCA englobe des pathologies isch miques aigu s, g n ralement cons cutives unerupture d une plaque coronarienne. Le SCA est subdivis en 3 entit s cliniques qui se distinguent au niveau de l CGet desmarqueurs myocardiques. Les sympt mes de ces 3 entit s sont identiques. Il est essentiel de diff rencier ces 3 entit s, car leur prise en charge n est pas pratique clinique Le Syndrome coronarien aigu englobe les 3 entit s cliniques qui se distinguent de parleur aspect d CG et leur r sultat concernant les marqueurs myocardiques:1. Angor instable2. NSTEMI (infarctus myocardique sans l vation ST)3.

2 STEMI (infarctus myocardique avec l vation ST) 50 % des patients avec un infacrtus myogardique aigu (IMA) meurent avant d arriver l h pital. D f:1. Angor instable. Apparition nouvelle d un angor(ou d une symptomatologie vocatrice)- ou angor au repos- ou p joration majeure d un angor connu de >1 classe de la CCS (>CCS III, p. 165)La dur e est de > 20 : Marqueurs myocardiques n gatifs (aussi par la suite): troponine, CK, CK-MB CG: CG normal ondes T n gatives sous-d calage du segment ST de > mm sus-d calage transitoire du segment ST (pdt. une dur e de < 20 min)2. NSTEMI (=infarctus myocardique sans l vation ST).

3 Sympt mes voquant une isch mie myocardique avec changement l CGtypiques, compatible avec une isch mie: Sous-d calage du segment ST de > mm Ondes T n gatives Sus-d calage transitoire du segment ST (dur e < 20 min)et: Marqueurs myocardiques positifs: troponine, CK, CK-MB3. STEMI (=infarctus myocardique avec l vation ST) . Apparition nouvelle d un angor(ou symptomatologie vocatrice)- ou angor au reposLa dur e est de > 20 : Marqueurs myocardiques positifs: Troponine positive (I ou T) CK > 2x la norme avec une fraction des CK-MB >6 %et: Modifications CG avec apparition nouvelle de(1 crit re est suffisant): Ondes Q:-> de l amplitude de l onde Rou:- Dur e > 40 ms Ondes R > S en V1 (est en faveur d un infarctus post rieur) Bloc de branche gauche Imagerie compatible avec un infarctus myocardique ( chocardiographie, IRM, ventriculographie, scintigraphie)1 ACC/AHA.

4 Circulation 2004;110 :e1-e212. 2 Braunwald E, et al. Circulation 2002;106:1893-900. 3 Silber p. et al. Eur Heart J 2005;26:804-7. 4 Bertrand ME, et al. Eur Heart J 2002;23:1809-40.*Il est recommand d tablir un DD en pr sence de troponines positives dans le contexte d une rupture deplaque aigu avec formation de thrombus, car parfois, ce n est pas un !DD: - P ri-myocardite- Crise hypertensive; hypotension art. (perfusion coronarienne )- Insuffisance cardiaque- Dissection aortique avec dissection coronarienne- Embolie pulmonaire- Spasmes coronariens (angor de PRINZMETAL, induits par la coca ne ou d autres origines)- Trauma cardiaque1 Adatpt selon: ESC Tast Force.

5 Eur Heart J 2008; 29 : instableDD: Angor instable Autre Dg,p. 164 Strat gie de reperfusioncf. p. 168Tx, cf. p. 180Tx causalR p ter la troponineapr s 6-12 hN gativePositiveTroponine reste n pr -hospitalier et soins imm diats BLS (p. 3) - Arr t cardiaque (p. 4), oxyg ne, cf. aussi p. 169ST non lev ST lev (> 1 mm en >2 d rivations)ouBBG suppos ment r centTroponineTroponinePrise en charge pr -hospitali re, cf. algorithme 2, ci-dessousAlgorithme 1: Sympt mes compatibles avec un Syndrome coronarien aigu - attitude 2:Prise en charge pr -hospitali re en cas de suspicion de STEMI (fl che grasse = voir pr f r e).

6 1 STEMI= Infarctus du myocyarde avec ST- l vation ; NSTEMI = Infarctus du myocyarde sans ST- l vation ICP = Intervention coronarienne percutan e; BBG = bloc de branche gauche* cf. p. 166 Troponinedevient positive par lasuite(mais n influence pasle traitement)NSTEMIPRUDENCE:Tjs. tablir le DD!*PRUDENCE:Tjs. tablir le DD!*STEMIT raitement initial p. 169 CGH pital avecpossibilit d ICPS tabilisation / suite des soinsettransfert (selon volution)Transfert de suite par ambulance(alternative transport priv )H pital sans possibilit d ICPP rise en charge pr -hospitali re en cas de susp. de STEMIS ympt mes compatibles avec un Syndrome coronarien aigu168* Exemple de situations cliniques:- Insuffisance circulatoire aigu d origine cardiog nique (p.)

7 22)- Douleurs thoraciques persistantes** Le temps entre le premier contact avec le m decin (PCM) et l ICP doit tre < 2h (mieux < 90 min)dans la situation suivante:- Le patient se pr sente tr s t t (ex: < 2 h apr s le d but des sympt mes)- Infarctus tendu (avec grand potentiel de myocarde viable)- Faible risque h morragique# Si la clairance de la cr atinine est < 20 mL/min (pour Fondaparinux) ou < 30 mL/min (pour lesHBPM), c est l h parine qui devient l anticoagulant de 3: Strat gie de reperfusion en cas de = intervention coronarienne percutan eICP(indications, cf. p. 176)Pr vention secondaire, p. 1771 Adatpt selon: ESC Tast Force.

8 Eur Heart J 2008; 29 : diat [IIaB]si instable; transfertimm diat [IC]OuiSucc s de la thrombolyse?Angiographie(pas avant 3 h apr s le d but de lathrombolyse; jusqu 24 h [IIaA]) OuiNonThrombolyse possible?(pr -/intrahospitali re) Contre-indications p. 176 ICP primaire possible dans les 2 h depuis le premier contact m dical?**Prise en charge globale, cf. Att: ,p. 169 Thrombolyse, p. 400 Strat gie de reperfusion en cas de STEMI STEMI < 12 h[IA] STEMI > 12 h si clinique* et/ou CG compatible avec une isch mie persistante[IIaA]169 YLab: STEMI et analyses de laboratoire n cessaires (MAIS la strat gie de reperfusion ne doit enAUCUN cas tree retard par l attente des r sultats de laboratoire!)

9 - Marqueurs myocardiques: troponine (T ou I), CK, CK-MB- Formule sanguine, thrombocytes, INR, aPTT-Na+, K+, Mg2+, Ca2+, ur e, cr atinine, glucose, lipides (cholest rol, HDL, LDL et TG)Att:1. Prise en charge globale en cas de STEMI (patients hospitalis s) 2 acc s veineux avec perfusion de NaCl % ou Ringer-lactate Monitorage CG (arythmies, d viations du segment ST?) durant 24 h chez tous lespatients avec STEMI (si arythmie, jusqu > 72 h). Oxyg ne (SpO2cible > 90 %): sonde nasale (2-6 L/min) ou au masque (40-60 %) Contr le de la TA par voie intra-art rielle si hypotension art. s v re (TAS < 80 mmHg)et r fractaire au Tx, ICA cardiog nique (p.)

10 22) et chez patients sous Strat gies de reperfusion(cf. algorithme 3 p. 168)A. ICP(interventions coronarienne percutan e)I. Recommandations concernant l ICP primaire - indication L ICP est le Tx de choix en cas de STEMI et devrait avoir lieu dans le d lai leplus court apr s le premier contact m dical (PCM). [IA] Le temps entre le PCM et l ICP devrait tre < 2 h** [IB] STEMI avec ICA (p. 18) ou avec lorsque la thrombolyse est contre-indiqu e(ind pendamment du d lai respectif). [IB]II. Co-th rapie anti-plaquettaire Acide ac tylsalicyliqueASPIRINE [IB]a) Patient avec mg PO (ou 250-500 mg IV)b) Patient avec thrombolyse.