Syndrome du canal carpien : quand faut-il opérer

1 12LA REVUE DU PRATICIEN - M DECINE G N RALE. TOME 20. N 716/717 DU 16 JANVIER 2006 FORMATIONLe Syndrome du canal carpien r sulte d un conflitcontenant-contenu. Le contenant, inextensible, estbord en arri re par les os du carpe et en avant parle r tinaculum des fl chisseurs (ligament annulaireant rieur du carpe). Le contenu du canal est compos des tendons fl chisseurs des doigts, du tendon du longfl chisseur du pouce et du nerf m dian, structure la plussuperficielle et la plus sensible la compression (fig. 1).DIAGNOSTIC :PARESTH SIES DES 3 PREMIERS DOIGTSR echerche de signes de gravit l examen cliniqueL interrogatoire doit faire pr ciser le sexe, l ge dupatient, le c t dominant, les ant c dents m dicaux etchirurgicaux, la profession manuelle ou non et lesautres activit s manuelles (couture, sport, musique).

2 Lanotion de tabagisme est principaux sympt mes sont des paresth sies dansles 3 premiers doigts, le plus souvent en milieu ou fin denuit, apr s une p riode d endormissement. Des pares-th sies diurnes peuvent galement exister, alors invali-dantes pour les prises fines (boutons) et parfois avec uneirradiation ascendante paresth sies sont localis es dans le territoire du nerfm dian, c est- -dire dans les 3 premiers doigts, voire lebord radial de l annulaire. l examen, il faut rechercher des pathologies intri-qu es : des cervicalgies, voire une n vralgie cervico-brachiale ; des paresth sies dans les 2 derniers doigts, en faveurd une compression du nerf ulnaire au coude ; des signes de pathologies associ es : rhizarthrose oudoigt , il faut galement rechercher des l ments en faveurd un Syndrome du canal carpien secondaire qui est excep-tionnellement r v lateur d une maladie (encadr 1).

3 L examen est bilat ral et comparatif : test de la sensibilit des zones ind pendantes la com-presse (face post rieure de la 1recommissure pour le nerfradial, pulpe du pouce ou de l index pour le nerf m dianet pulpe du 5edoigt pour le nerf ulnaire) ; valuation de la mobilit du poignet, des doigts longset du pouce ; recherche d une amyotrophie de l minence th nar(fig. 2) qui signe une atteinte motrice s v re (atteinte dela branche motrice th narienne) ;Objectif :savoir diagnostiquer et traiter un Syndrome du canal paresth sies nocturnes dans les 3 premiers doigts chez une femme en p riodep rim nopausique sont typiques de ce Syndrome . Une forme subjective d butantepeut b n ficier d un traitement m dical (infiltration ,attelle). Une forme r sistanteau traitement m dical ou objective (motrice) n cessite une lib ration du canal carpien : quand faut-il op rer ?

4 Par Fabien Wallach etEmmanuel Masmejean,unit de chirurgie de la main etdes nerfs p riph riques,H pital europ enGeorges Pompi-dou,75908 Paris Cedex 1 Repr sentation du canal carpien et de ses l ments (coll. SFCM).R tinaculum des fl chisseurs :tr s solide, il forme le toit du m dian : il transporteles sensations des doigts et permet certains mouvements du fl chisseurs : ils passent dans le canal carpien avec le nerf m 25/01/06 11:01 Page 12LA REVUE DU PRATICIEN - M DECINE G N RALE. TOME 20. N 716/717 DU 16 JANVIER 200613 mesures des forces de la poigne avec le dynamom trede Jamar et de la pince pouce-index au tests de provocation du Syndrome irritatifsontr alis s la fin de l examen : la percussion du nerf m dian au pli de flexion dupoignet peut reproduire les paresth sies (pseudo-signe de Tinel).

5 La flexion passive du poignet, coude sur la table, peutreproduire en moins d une minute les paresth sies : c estle signe de faut aussi rechercher un signe d irritation du nerfulnaire au coude par la percussion dans la goutti re pitrochl o-ol cr nienne ou au niveau de l arcade dufl chisseur ulnaire du l atteinte et appr cier la gravit par un EMGFaut-il r aliser un lectromyogramme (EMG) asso-ci une mesure de la vitesse de conduction nerveuse(VCN) ? L examen lectrique doit tre bilat ral, sym -trique, et tudier les nerfs m dians et cubitaux. Il n y aaucune obligation l gale de r aliser cet examen, mais celapermet d avoir un document objectif de l atteinte, avecen plus la recherche de signes de gravit lectrique, commel atteinte motrice ou une d nervation radiographies peuvent tre utiles dans cer-taines situations : cal vicieux du poignet, radiographiede la colonne du pouce en cas de rhizarthrose associ eou des radiographies du rachis cervical en cas de pour les formes subjectivesDevant un Syndrome du canal carpien idiopathiqued butant sans signe d atteinte motrice (forme subjec-tive), un traitement m dical doit tre propos.

6 Celui-cirepose sur l arr t ventuel des conditions favorisant lesmicrotraumatismes au poignet, l infiltration de corti-co des retard (Altim) et la prescription d une attelle derepos nocturne, poignet en position neutre, pour unedur e de 2 3 de cortico des peut trer alis e au cabinet m dical, en l absence de contre-indication des cortico des, et pour les syndromes du canalcarpien idiopathiques et sensitifs s d sinfection cutan e, l infiltration est r alis eentre les tendons du fl chisseur radial du carpe et dulong L aiguille est introduite au niveau du plide flexion palmaire proximal du poignet vers le canalcarpien (fig. 3). L injection, r alis e apr s avoir v rifi que l aiguille n est pas dans un vaisseau, doit tre elle est un peu d sagr able, elle ne doit pas entra nerde violente douleur et (ou) de paresth sies, ce quiTrois th ories physiopathologiques coexistent probablement pour expliquer la souffrance du nerf m dian ; chacune peut expliquer certaines des causes du Syndrome du canal Th orie vasculaire Selon cette th orie, il existe une isch mie progressive du nerf lors del augmentation de la pression dans le canal carpien .

7 Des tudes ont mis en vidence une augmentation de pression nocturnedans le canal carpien , qui serait l origine des paresth sies, du fait del absence de mouvements susceptibles de drainer la main (retourveineux et lymphatique). Le port d attelle interdit la flexion du poignetqui est aussi un l ment d augmentation de la pression et permet doncde diminuer les signes du canal Th orie de l effet-volume Cette th orie explique l augmentation de la pression intracanalaire par : l augmentation de volume du contenu : c est notamment le cas lorsd une t nosynovite ou de la pr sence d un muscle surnum raire ; la diminution de volume du contenant : notamment lors d unefracture du radius distal d placement ant rieur, mais aussi chezcertaines personnes avec un canal carpien troit constitutionnel qui ont une pr disposition au Th orie de diminution de glissement du nerfCette th orie explique les neuropathies de traction par la diminutionde glissement du nerf par rapport aux tendons fl chisseurs, etnotamment les r cidives du Syndrome du canal carpien par desadh rences et donc par la diminution du glissement du nerf, alorsque l ouverture du canal carpien a t compl 1 CAUSES DES CANAUX CARPIENS SECONDAIRES Cause traumatique(essentiellement les fractures du poignet).

8 Cause microtraumatique (maladie professionnelle). Cause endocrinienne(m nopause, grossesse, diab te, insuffisancethyro dienne, acrom galie). Maladie de syst me (maladies de surcharge, my lome multiple,leuc mie, sarco dose, scl rodermie). Cause infectieuse(notamment tuberculose et l pre). Cause m canique(tumeur, synovite, muscle surnum raire, d p tsrhumatismaux).TROIS TH ORIES POUR EXPLIQUER LES CAUSES DU SYNDROME2 Syndrome DU canal carpien Amyotrophieth nariennes v re sur unemain droite,vue jour 25/01/06 11:01 Page 1314LA REVUE DU PRATICIEN - M DECINE G N RALE. TOME 20. N 716/717 DU 16 JANVIER 2006signifierait que l injection est intraneurale. Dans ce cas,il faut retirer l aiguille de quelques millim tres pourinjecter le produit autour du nerf. Apr s injection, lepatient doit noter la dur e d efficacit de l cas d action prolong e (plus de 3 mois) et de non-aggravation du Syndrome du canal carpien , l injectionpeut tre renouvel e au maximum jusqu 3 les cortico des retard sont inefficaces ou si leur effica-cit est de courte dur e, il convient de proposer un trai-tement pour les formes r sistantes au traitement m dical ou objectives Avec 80 000 interventions par an en France, la chirurgiedu canal carpien est une intervention gagnante, avec detr s bons r sultats cliniques et un taux tr s faible de r ci-dive (0,3 3 %).

9 5L intervention doit tre, sauf contre-indication particuli re, r alis e en chirurgie ambula-toire. Elle peut se faire sous anesth sie locale pure(parfois apr s mise en place d un patch d Emla), sousbloc axillaire ou sous courte anesth sie g n rale. L inter-vention se d roule sous loupe grossissante et dure enr gle g n rale moins de 10 du r tinaculum des fl trai-tement chirurgical du Syndrome du canal carpien est univoque : c est la section du r tinaculum des fl chisseurs, afin de d comprimer le nerf m s de nombreuses discussions dans les ann es 1990,au sujet de la chirurgie ciel ouvert versus l endoscopie,la majorit des auteurs s accordent proposer des tech-niques mini-open (endoscopie, couteau r trograde lumi re froide). Le progr s r sulte de l absence d incisionsur le talon de la main, zone d appui prot ger (fig.)

10 4).Le geste est, le plus souvent, imm diatement efficace surles paresth sies nocturnes, d s la 1re nuit. Dans les formesobjectives, la r cup ration d une meilleure sensibilit et(ou) de la force peut se faire avec un certain d prescription d une attelle de repos postop ratoirepour quelques jours n est pas univoque. En postop ra-toire, la mobilisation imm diate des doigts permet delutter contre les adh rences postop revanche, pour les canaux carpiens r cidivants ouassoci s une t nosynovite, une incision plus longue ciel ouvert est recommand gu rison clinique est directement li e la s v -rit du Syndrome du canal carpien . M me chez les sujets g s avec des signes d anciennet et de gravit tels quel amyotrophie th narienne, la d compression chirurgi-cale permet une am lioration notable de la Syndrome du canal carpien est un motif fr quent deconsultation.