SYNTHÈSE DE LA RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE

1 SYNTH SE DE LA RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUEA ccouchement normalAccompagnement de la physiologie et interventions m dicalesD cembre 2017 MESSAGES CL S Il est n cessaire d informer les femmes et les couples afin de les aider faire des choix clair s et d tablir une discussion avec l quipe soignante permettant de prendre en compte au mieux leurs pr f rences et leurs attentes (exprim es ventuellement dans un projet de naissance, compatible avec la s curit , l hygi ne ou les protocoles tablis), et de rendre ainsi la femme actrice de son accouchement. Primum non nocere : ces recommandations visent abandonner les pratiques syst matiques pour ne garder que celles qui sont scientifiquement justifi es. L accompagnement de la physiologie d un accouchement normal n cessite une surveillance adapt e.

2 La prise en charge de la douleur par des moyens m dicamenteux ou non m dicamenteux est indispensable. Paradoxalement, beaucoup de donn es manquent dans le champ de la physiologie de l accouchement des femmes bas risque obst trical. Des moyens financiers et organisationnels sont mettre en uvre afin d valuer ces pratiques. 1. Haute Autorit de Sant . Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifi es. Mise jour mai 2016. La Plaine Saint-Denis: HAS; D finir pour les femmes bas risque obst trical les modalit s de prise en charge respectueuses du rythme et du d roulement spontan de la naissance et des pr f rences des femmes. Am liorer et garantir la qualit et la s curit des soins de la m re et du nouveau-n .Sont concern es les femmes enceintes en BONNE sant pr sentant un risque obst trical bas durant le suivi de gros-sesse et avant l accouchement sur le lieu de naissance.

3 Les crit res d ligibilit des femmes concern es sont d finis dans la RECOMMANDATION de BONNE PRATIQUE publi e par la HAS en 2007 sur le suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifi exclues notamment les femmes pr sentant un ut rus cicatriciel, une grossesse g mellaire, une suspicion de retard de croissance ou un petits poids selon l ge gestationnel, un diab te gestationnel, une pr sentation c phaliques d fl chie et par le si ge ; les accouchements pr matur s. Le niveau de risque obst trical est r valu avant le d but de l accouchement. Chez une femme enceinte en BONNE sant , le d roulement de l accouchement peut tre consid r comme normal aussi longtemps qu il n y a pas de complication. D s qu une complication survient, il convient d appliquer les recommandations sp cifiques.

4 FEMMES CONCERN ESUn accouchement normal d bute de fa on spontan e et ne s accompagne que de faibles risques identi-fi s au d but du situation (quant aux risques valu s en continu) perdure tout au long du travail et de l accouche-ment. L enfant na t spontan ment en position du sommet entre 37 et 42 semaines d am norrh e. L accouchement normal est confirm par la normalit des param tres vitaux de l'enfant et des suites de couches imm diates pour la m re. Il permet la mise en place dans un climat serein d un certain nombre d attentions favorisant le bien- tre maternel et familial et l attachement modalit s de prise en charge de l accouchement normal respectent le rythme et la physiologie du travail et de l accouchement. L accouchement normal exclue donc le d clenchement et se caract rise par un d roulement spontan qui peut s accompagner, selon les pr f rences des femmes et en fonction de l volution de la situation clinique de la m re et de l enfant, de l une ou l autre (voire successivement, par choix ou par n cessit ) des modalit s suivantes : un accompagnement de la physiologie de l accouchement, qui peut cependant inclure des interventions telles que l amniotomie, l antibioprophylaxie, l administration prophylaxique d oxytocine au 3e stade du travail ou encore la pose d une voie veineuse.

5 Des interventions techniques et m dicamenteuses minimales r duites aux donn es de la science qui, lorsqu elles sont n cessaires, sont destin es assurer la s curit et le confort de la m re et de l enfant. Elles peuvent com-prendre par exemple l administration d oxytocine pour acc l rer le travail et l analg sie locor FINITIONSLES DIFF RENTS STADES DU TRAVAIL5 cm0 cm10 cmD livrance3e stade1er stade2e stadeNaissancePhasede latencePhaseactivePhased'expulsionPhased e descenteTableau 1. accompagnement de la physiologie et interventions m dicales possibles l admission et au cours du premier stade de l accouchement normalADMISSIONPREMIER STADE DU TRAVAILD finition D but : 1res contractions r guli res / Fin : dilatation cervicale compl te Passage de la phase de latence la phase active : 5 - 6 cm de dilatation cervicale Surveillance de la femme Il est recommand de : prendre connaissance du dossier de suivi de grossesse et de l ventuel projet de naissance ; r aliser une anam-n se ; valuer la fr quence, l intensit et la dur e des CU ; enregistrer la fr quence cardiaque, la tension art rielle, la temp rature et le r sultat de la BU ; demander si la femme a eu un coule-ment vaginal ; mesurer la HU et r aliser une palpation ut rine ; proposer un TV si la femme semble tre en travail.

6 Utiliser un partogramme au plus tard au d but de la phase active, avec une chelle adapt e l histoire natu-relle, sans lignes d alerte/d action. En l absence d v nements intercurrents, il est recom-mand : d' valuer la fr quence des CU toutes les 30 minutes et durant 10 min au cours de la phase active, d' valuer la fr quence cardiaque, la tension art rielle et la temp rature toutes les 4h, de surveiller et noter les mictions spontan es, de proposer un TV toutes les 2 4h, avant si la patiente le demande, ou en cas de signe d appel Adapter la surveillance en cas d ALR ou d aministration d oxytocine pendant le du RCF S assurer que la femme a per u des mouvements f taux dans les 24 h avant l admission (C). valuer l tat initial de l enfant na tre : soit l aide d une AI durant une contrac-tion et imm diatement apr s, pendant au moins 1 min ( r p ter plusieurs fois de suite si changement), en palpant le pouls maternel (un praticien par femme) ; soit l aide d un enregistrement continu par CTG pendant 20 min ( interpr ter l aide d une classification (cf.))

7 FIGO ou CNGOF). Apr s avoir pr alablement inform e la femme des b n fices / risques de chaque technique, laisser le choix la femme d une surveillance continue (par CTG), ou discontinue (par CTG ou AI) si les conditions d organisation de la maternit et la disponibilit permanente du personnel le permettent (un praticien par parturiente en cas d AI). Surveillance discontinue pendant la phase active du 1er stade du travail : toutes les 15 min pendant la contraction et imm diatement apr s durant au moins 1 min (si AI au Doppler), en v rifiant le pouls maternel et lors de la sur-venue de tout v nement (avec un praticien par femme). Surveillance en continue par CTG : interpr ter l aide d une classification (cf. FIGO ou CNGOF). Assurer la tra abilit du RCF quel que soit le mode de tre de la femme S enqu rir des souhaits/demandes et besoins physiologiques et motionnels.

8 Favoriser les appareils de monitorage permettant une mobilit et le confort des femmes. Autoriser la consommation de liquides clairs (eau, th sans lait/caf noir sucr s ou non, boissons gazeuses ou non, jus de fruit sans pulpe) sans limitation de volume, chez les patientes ayant un faible risque d anesth sie g n rale (B). Ne pas autoriser la consommation d aliments solides durant la phase active. Mettre en uvre les moyens humains et mat riels n cessaires permettant aux femmes de changer r gu-li rement de position afin d am liorer leur confort et de pr venir les complications neurologiques posturales. Sous ALR la femme peut se mobiliser ou d ambuler sous r serve de l existence d un protocole formalis et sp cifique incluant la tra abilit et la dur e des postures, la surveillance et la pr vention des compressions (C). ADMISSIONPREMIER STADE DU TRAVAILI nterventions nonm dicamenteuses Faire b n ficier toutes les femmes d un soutien continu, individuel et personnalis , adapt leur demande (B).

9 Accompagner les femmes dans leur choix en termes de moyens non m dicamenteux souhait s (immersion, relaxation, acupuncture, hypnose ou massages) pour prendre en charge la m dicales possibles En phase active de travail, proposer une intervention si la vitesse de dilatation est inf rieure 1cm/4h entre 5 et 7 cm ou inf rieure 1 cm/2 h au-del de 7 cm : en 1re intention, une amniotomie si les membranes sont intactes ; une administration d oxytocine si les membranes sont d j rompues et les CU jug es insuffisantes. Antibioprophylaxie : en cas de SGB + (B) ; en cas de rupture des membranes terme au-del de 12 h sans mise en travail (A) ; surveillance adapter et infection rechercher (au minimum NFS, BU et pr l vement vaginal).Prise en charge m dicamenteuse de la douleur Evaluer la douleur l aide d une chelle valid e (type EVA, ENS) et proposer diff -rents moyens de la soulager.

10 La demande d une analg sie est guid e par l intensit de la douleur ressentie : valuer la douleur l aide d une chelle valid e (type EVA, ENS). Offrir aux femmes qui le souhaitent une technique d ALR (m thode la plus s re et la plus efficace), sans limite de dilatation cervicale minimale exig e (A). Proposer une analg sie faible dose pour respecter le v cu de l accou-chement en limitant le bloc sensitivomoteur, et favoriser la mobilit (faible concentration d anesth sique local associ des morphiniques liposolubles et/ou clonidine) (A). L ALR faible dose n induit pas d exc s d extraction instrumentale, ni de c sarienne, ni d effet secondaire pour le f tus et le nouveau-n . Ne pas administrer syst matiquement un remplissage vasculaire (grade B). Entretenir l ALR pr f rentielle-ment au moyen d une pompe d auto-administration par la femme (A).